SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Riky liliyanti. A.md.Keb
Tempat tanggal lahir : long beluah, 19 juni 1984
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk.I III/b
Jabatan : Bidan pelaksana lanjutan
Instansi : RSU Kota Tarakan
Alamat : jl Aki Balak RT 08 Gang Jagung Perumahan Citra Cemerlang 2
Blok H11
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:
1. Bersedia untuk tetap melaksanakan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil
2. Waktu belajar/perkuliahan dilaksanakan diluar jam kerja dan tidak mengganggu tugas –tugas
kedinasan
3. Sanggup menanggung sendiri biaya pendidikan
4. Setelah menyelesaikan pendidikan tidak akan menuntut kenaikan pangkat atau penyesuaian
ijazah
5. Saat ini belum bersetatus sebagai mahasiswa pada perguruan tinggi manapun
6. Melaporkan kepada atasan/pimpinan unit kerja setiap ada kegiatan pendidikan yang
menggunakan jam kerja

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian
hari saya terbukti melakukan pelanggaran, saya bersedia menerima sanksi sesuai hokum yang
berlaku sebagai akibat pelangaran tersebut

Dibuat di : Tarakan
Pada tanggal : 06 Januari 2022

Riky liliyanti. A.Md. Keb

NIP. 198406192010012007
 Tarakan, 06 Januari 2022
Kepada
Yth. Bapak Walikota Tarakan
Cq. Kepada Badan Kepegawaian
Dan Pengembangan Sumber
Daya Manusia Kota Tarakan
di-
Tarakan

Dengan Hormat.
Yang bertanda tanggan dibawah ini:
Nama : Riky liliyanti. A.Md. Keb
Nip : 198406192010012007
Tempat Tanggal Lahir: Long Beluah, 19 juni 1984
Pangkat/gol. Ruang : Penata Muda Tk.I III/b
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Instansi/unit kerja : RSU Kota Tarakan
Alamat : jl Aki Balak RT 08 perum pesona citra cemerlang Blok H11
Hp : 081319540945
Dengan ini mengajukan permohonan untuk melanjutkan pendidikan ke jenjang yang lebih tinggi
pada :
Nama Perguruan Tinggi : Universitas Borneo
Fakultas : Universitas Borneo
Program studi/jurusan : S1 Kebidanan
Jenjang : S1
Sebagai bahan pertimbangan bapak, bersama ini saya lampirkan :
1. Fotocopy SK pengangkatan sebagai Pegawai Negri Sipil
2. Fotocopy SK pangkat Terakhir
3. Fotocopy SKP dua tahun terakhir
4. Surat vrekomendasi/persetujuan dari pimpinan SKPD
5. Surat keterangan dari pimpinan SKPD
6. Surat pernyataan (bermatrai RP 6000,-)
Demikian permohonan ini dibuat, kiranya bapak berkenan mempertimbangkannya. Atas
perhatian nya saya ucapkan terima kasih

Hormat Saya
Permohonan

Riky Liliyanti. A.Md. Keb

Nip. 198406192010012007
 *) Coret yang tidak perlu
FROM CHECK LIST PERSYARATAN MENGAJUKAN
PERMOHONAN IZIN BELAJAR

Nama Pemohon : Riky liliyanti. A.Md. Keb

NIP : 198406192010012007
SKPD :
Tanggal Surat : 25 januari 2022
Tanggal Terima :

TIDAK
NO SYARAT IZIN BELAJAR ADA
ADA
1 Surat Pengantar dari Kepala SKPD

2 Permohonan Izin Belajar dari PNS yang bersangkutan kepada Walikota

Tarakan Cq. Kepala BKPP Kota Tarakan
3 Surat Rekomendasi dari Kepala SKPD

4 Surat Keterangan dari Kepala SKPD bahwa PNS yang bersangkutan

tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau tingkat
berat dan tidak sedang menjalani pemberhentian sementara sebagai
PNS
5 Surat Pernyataan (Bermaterai Rp. 6.000,-)

6 Fotokopi SK Pengangkatan sebagai PNS (SK 100%)

7 Fotokopi SK Pangkat Terakhir (Berstatus PNS bukan CPNS dengan

masa kerja minimal 2 (dua) tahun sejak diangkat menjadi PNS
8 Fotokopi SKP 2 (dua) tahun terakhir, dengan nilai setiap unsur bernilai
baik

Diperiksa Oleh :
Tanggal :
Catatan :

Diverifikasi Oleh :
Tanggal :
Catatan :
Dibuat Oleh :
Tanggal :
Catatan :