Anda di halaman 1dari 1

Cirebon, 20 Oktober 2018

Perihal : Permohonan Lolos Butuh

Kepada

Yth. Ketua PC PAFI Kota Cirebon

Provinsi Jawa Barat

Di Tempat

Yang bertandatangan di bawah ini :


Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Alamat Sesuai KTP : Jl. Lurus No. 34 RT. 000/RW. 000
Kel. Kec. Kota Cirebon
Lulusan :
No STRTTK :
Tempat Sarana :
Alamat Sarana :

Mengajukan permohonan lolos butuh untuk dipergunakan pindah domisili dan berkerja
di Kabupaten Karimun Provinsi Kepulauan Riau.
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :
1. Foto Copy KTP
2. Foto Copy KTAN versi terbaru
3. Foto Copy IJASAH
4. Foto Copy STRTTK
5. Foto Copy SIPTTK Terakhir
6. Kwitansi Pembayaran Iuran PAFI
7. Surat pernyataan tidak di jatuhi sanksi dari tempat terakhir (yang sudah
bekerja)
8. Surat pernyataan tidak berpraktek lagi di kota Cirebon dan bukti penyerahan
SIPTTK kepada Dinkes Kota Cirebon (yang sudah bekerja)
9. Surat pernyataan belum bekerja dimanapun dan belum buat sipttk (lulusan
baru)
Demikian permohonan saya atas perhatiannya kami sampaikan banyak terima kasih.

Hormat Kami

Nama Jelas

Anda mungkin juga menyukai