KELENGKAPAN PERSYARATAN PENGAJUAN NUPTK

EMAIL FROM MAPENDA KANWIL AGAMA PROV. LAMPUNG

Kelengkapan persyaratan pengajuan NUPTK dikirim langsung ke Kemenag

Kab./Kota untuk diteruskan ke LPMP, dengan melampirkan berkas-berkas
sebagai berikut :
1. Fotocopy SK CPNS, SK PNS dan SK Pangkat terakhir ( Bagi PNS)
2. Fotocopy SK pengangkatan sebagai guru tetap selama 4 th
berturut terhitung 1 Januari 2009 yang dilegalisir oleh yayasan
( bagi guru Non PNS di Sekolah Swasta)
3. Fotocopy SK pengangkatan dari Bupati/ Walikota (bagi guru Non
PNS di Sekolah Negeri)
4. Fotocopy ijazah SD sampai ijazah pendidikan terakhir
5. Surat pernyataan belum pernah memiliki NUPTK yang
ditandatangani oleh operator NUPTK Kab/Kota dan PTK pemohon
NUPTK (contoh terlampir)
6. Fotocopy akte pendirian Yayasan (Bagi Non PNS)
7. Form S07 (Pakta Integritas) dari akun sekolah, yang
ditandatangani Kepala Sekolah bagi Guru, ditandatangani oleh
Pengawas bagi Kepala Sekolah dan di stempel asli (cap basah),
serta ditandatangani oleh PTK pemohon NUPTK diatas materai Rp.
6.000,00
8. Copy Kartu Keluarga PTK
9. Form S06 dari akun PTK yang telah ditandatangani oleh PTK
pemohon NUPTK
10. Form S09 yang berisi Tanda Terima Pengajuan NUPTK baru
11. Form S10 yaitu surat pengantar Ajuan dari akun Kemenag
Kab./Kota yang ditandatangani oleh pejabat penanggung jawab
PTK (minimal eselon 4 / Kepala Seksi) di Kemenag Kab./Kota
 SURAT PERNYATAAN

(BELUM PERNAH MEMILIKI NUPTK)

Bersama surat ini kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : .

Peg Id : .

Unit Kerja : .

Kabupaten/Kota : .

Mengajukan permohonan pengajuan NUPTK dan menyatakan dengan sesungguhnya

bahwa saya belum pernah memiliki NUPTK sebelumnya. Apabila di kemudian hari
terbukti saya telah memiliki NUPTK, maka saya bersedia untuk dibatalkan penerbitan
NUPTK baru tersebut beserta semua hak yang melekat di dalamnya.

Mengetahui Pemohon,
Operator NUPTK Kemenag
Kab/Kota,

.............................................. ..........................................
 DAFTAR CHECKLIST PENGAJUAN NUPTK BARU

Nama :
Unit Kerja :
Kabupaten/Kota :
PEG ID :
No Uraian CHECKLIST
CPNS PNS Terkahir
Fotocopy SK CPNS, SK PNS dan SK Pangkat terakhir
1
(Bagi PNS)
Fotocopy SK pengangkatan sebagai guru tetap selama 4 th 09 10 11 12 13
2 berturut terhitung 1 Januari 2009 yang dilegalisir oleh yayasan
(bagi guru Non PNS di Sekolah Swasta)
Fotocopy SK pengangkatan dari Bupati/Walikota (bagi guru Ada Tidak
3
Non PNS di Sekolah Negeri)
SD SMP SMA S1 S2
4 Fotocopy ijazah SD sampai ijazah pendidikan terakhir
Surat pernyataan belum pernah memiliki NUPTK yang Ada Tidak
5 ditandatangani oleh operator NUPTK Kab/Kota dan PTK
pemohon NUPTK (contoh terlampir)
Ada Tidak
6 Fotocopy akte pendirian Yayasan (Bagi Non PNS)
Form S07 (Pakta Integritas) dari akun sekolah, yang Ada Tidak
ditandatangani Kepala Sekolah bagi Guru, ditandatangani oleh
7 Pengawas bagi Kepala Sekolah dan di stempel asli (cap
basah), serta ditandatangani oleh PTK pemohon NUPTK
diatas materai Rp. 6.000,00
Ada Tidak
8 Copy Kartu Keluarga PTK
Ada Tidak
Form S06 dari akun PTK yang telah ditandatangani oleh PTK
9
pemohon NUPTK
Ada Tidak
10 Form S09 yang berisi Tanda Terima Pengajuan NUPTK baru
Ada Tidak
Form S10 yaitu surat pengantar Ajuan dari
akun Dinas Kab./Kota yang ditandatangani
11
oleh pejabat penanggung jawab PTK
(minimal eselon 4 / Kepala Seksi) di Kemenag Kab./Kota

Mengetahui Kalianda, ………………………………….. 2014

An. Kepala Kantor Kementerian Agama Pemohon,
Provinsi Lampung
Bidang Pendidikan Madrasah

MAS DWI HABIBULLOH …………………………………………………

Nip.