Kepada Yth.

Perihal : Baru
Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP
Surat Ijin Praktek Bidan (SIPB)
Kab. Probolinggo
di-
PROBOLINGGO

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Suci Afika Indraheni
NIP ./NRP/NPTT : -
No. HP / Telp. : 082-240-800-028
Tempat, Tanggal lahir : Probolinggo, 28 November 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : Akademi Kebidanan Hafshawaty Genggong
Tahun Lulusan : 2016
No. STR : 16 02 5 2 1 18-2389470
Tempat Bekerja : Puskesmas Ranugedang
Alamat Rumah : Dusun Pasar RT 009 RW 003 Desa Klenang Lor Kecamatan
Banyuanyar Kabupaten Probolinggo
Anggota Organisasi Profesi : Ya

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja Bidan (SIPB)

Di Puskesmas Ranugedang.

Demikian surat permohonan ini telah diisi / dibuat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari
ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar, kami bersedia dicabut Ijin yang telah diterbitkan dan
atau dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Probolinggo, .................................................... 20
Pemohon / Pemilik / Penanggung Jawab Perusahaan

Materai 10.000

*)
Ijin yang sudah jadi dan belum diambil selambat-lambatnya 1 bulan terhitung
*) dari tanggal terbit dan apabila kehilangan berkas diluar tanggung jawab kami.
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : Suci Afika Indraheni

 Tempat / tanggal lahir : Probolinggo/ 28 November 1995

 No. KTP / SIM : 3513076811950002

 Alamat : Dusun Pasar RT 009 RW 003 Desa Klenang Lor Kecamatan

Banyuanyar Kabupaten Probolinggo.

MENYATAKAN
2. Bahwa dokumen kelengkapan persyaratan permohonan ijin yang terlampir adalah benar dan sesuai
dengan aslinya.
3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia dikenakan
sanksi/ hukuman menurut ketentuan/ peraturan yang berlaku dan dicabut ijin praktiknya.
4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Probolinggo, …………………………2023
Yang Menyatakan,

Materai 10.000
 SURAT IJIN PRAKTIK BIDAN (SIPB)
NAMA PEMOHON : SUCI AFIKA INDRAHENI
ALAMAT : KLENANG LOR - BANYUANYAR
KELENGKAPAN PERSYARATAN :

No URAIAN KELENGKAPAN KETERANGAN

1 Mengisi Formulir Permohonan + Materai 6000 Ada / Tidak ada
2 Fotocopy KTP Pemohon yang dilegalisir Ada / Tidak ada
3 Fotocopy Ijazah DIII / S1 yang dilegalisir Ada / Tidak ada
4 Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku yang dilegalisir Ada / Tidak ada
5 Surat Rekomendasi / persetujuan dari Atasan langsung Ada / Tidak ada
6 Surat keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah Ada / Tidak ada
7 Pas Foto berwarna baground MERAH ukuran 4 x 6 (2 lembar) Ada / Tidak ada
8 Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi Ada / Tidak ada
9 Surat Rekomendasi Dinas Kesehatan Ada / Tidak ada
10 Fotocopy sertifikat APN yang dilegalisir Ada / Tidak ada
Catatan :
Dalam Pengambilan SK Diwajibkan Probolinggo, ………………………… 20
Menunjukkan bukti pembayaran ijin / Pemeriksa Berkas
KTP Pemohon

-Persyaratan yang dicoret tidak diperlukan. …………………………

SURAT IJIN PRAKTIK BIDAN (SIPB)

NAMA PEMOHON :
ALAMAT :
KELENGKAPAN PERSYARATAN :

No URAIAN KELENGKAPAN KETERANGAN

1 Mengisi Formulir Permohonan + Materai 6000 Ada / Tidak ada
2 Fotocopy KTP Pemohon yang dilegalisir Ada / Tidak ada
3 Fotocopy Ijazah DIII / S1 yang dilegalisir Ada / Tidak ada
4 Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku yang dilegalisir Ada / Tidak ada
5 Surat Rekomendasi / persetujuan dari Atasan langsung Ada / Tidak ada
6 Surat keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah Ada / Tidak ada
7 Pas Foto berwarna baground MERAH ukuran 4 x 6 (2 lembar) Ada / Tidak ada
8 Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi Ada / Tidak ada
9 Surat Rekomendasi Dinas Kesehatan Ada / Tidak ada
10 Fotocopy sertifikat APN yang dilegalisir Ada / Tidak ada
Catatan :
Dalam Pengambilan SK Diwajibkan Probolinggo, ………………………… 20
Menunjukkan bukti pembayaran ijin /

Pemeriksa Berkas
KTP Pemohon

-Persyaratan yang dicoret tidak diperlukan. …………………………