PEMERINTAH KOTA SURABAYA

UPTSA Timur : Jl. Menur No. 30 C, Surabaya

UPTSA Pusat : Jl. Tunjungan No.1-3 Genteng, Surabaya
Telp. (031) 5982284 (UPTSA Timur), 031-99001779 (UPTSA Pusat)

BUKTI VERIFIKASI PENDAFTARAN

NOMOR PENDAFTARAN : 35091 / 17-02-2024
NAMA PEMOHON : NABILAH FITRIYAH LAKSONO
JL. DEWI SARTIKA GANG MASJID NO 29 RT 07 RW 01 SENGON
ALAMAT PEMOHON :
JOMBANG
NO PONSEL : 089607966212
ALAMAT EMAIL : nabilahfitriyahlaksono@gmail.com
JENIS IZIN : Izin Baru Praktik Teknis Kefarmasian - SIPTTK
KODE PIN MONITORING : US2GKC
Kategori Layanan : Layanan Kesehatan
Lokasi Pengambilan SK / Rekom : PUSAT

Berkas administratif permohonan Saudara sudah diverifikasi oleh petugas UPTSA .

SYARAT YANG DILAMPIRKAN :

NO. PERSYARATAN ADA / TIDAK ADA TERVERIFIKASI

1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Bagi Penduduk Non ADA YA
Surabaya
2. Surat Keterangan domisili tinggal di Surabaya (Bagi ADA YA
Penduduk Non Surabaya)
3. Copy STRTTK yang masih berlaku dan dilegalisir ADA YA
4. Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi (PAFI) beserta ADA YA
bukti pemenuhan kecukupan SKP
5. Pas Photo digital terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm ADA YA
(tata letak harus tegak horisontal, tidak boleh miring)
6. Surat Pernyataan Apoteker atau pimpinan tempat ADA YA
pemohon melaksanakan pekerjaan kefarmasian, tidak
berlaku bagi Tenaga Teknis Kefarmasian yag bekerja
ditoko obat
7. Surat Keterangan Sehat dari dokter yang masih ADA YA
memiliki SIP yang masih berlaku (tulis no. SIP nya)
8. Surat Pernyataan memiliki tempat kerja di sarana / ADA YA
fasilitas pelayanan kesehatan (bermaterai 10.000,-
)Mohon diketik kembali dan diisi dengan rapi dan jelas
bukan ditulis tangan
9. Surat Keterangan dari pimpinan sarana ke-1 yang TIDAK ADA TIDAK / BELUM
menyatakan bahwa menyetujui/tidak keberatan apabila
yang bersangkutan bekerja di sarana lain (untuk sarana
ke-2 dan ke-3)
10. Copy Ijin penyelenggaraan sarana kesehatan yang ADA YA
masih berlaku
11. Copy SK Penempatan bagi PNS/SK Pensiun bagi yang TIDAK ADA TIDAK / BELUM
sudah purna tugas
12. Surat Ijin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK) TIDAK ADA TIDAK / BELUM
lama asli apabila perpanjangan atau pindah tempat
praktik.
13. Persetujuan Nama Sarana dari Dinas kesehatan Kota TIDAK ADA TIDAK / BELUM
(khusus sarana baru).
14. Copy Akta Kematian apabila Penanggung Jawab TIDAK ADA TIDAK / BELUM
meninggal dunia

Surabaya, 20 Februari 2024