IKATAN DOKTER INDONESIA

(THE INDONESIA MEDICAL ASSOCIATION)

PENGURUS CABANG KABUPATEN ROKAN HULU
Sekretariat : Gedung PMI RokanHuluLantai II, Jl. DiponegoroPasirPengaraianRokanHulu-Riau KodePos : 28857

TANDA TERIMA BERKAS REKOMENDASI SIP

Telah diterima dalam keadaan baik berkas dari
Dr.
No UraianBerkas Ada Tidak Ada
1 SuratPermohonan (From A)
2 Surat pernyataan sudah/belum menyampaikan SIP di RS, RB, Klinik,
Praktek pribadi (From B)
3
Surat Keterangan Sehat Fisik dan Mental ditanda tangani yang
mempunyai SIP yang memiliki SK di IDI Cabang (From C)

4 Foto Copy KTP yang masih berlaku

5 Foto Copy KTA IDI yang masih berlaku
6 Foto 4 x 6 = 2 Lembar/Tempat
7 Pengentar/ Rekomendasi dari IDI asal keanggotaan/ Jika diluar Cabang
Rokan Hulu
8 Foto Copy Surat Keterangan dari Pimpinan Sarana Pelayanan
Kesehatan tempat praktek (Direktur Rumah Sakit/ kepala
Puskesmas /Pimpinan Klinik)
9 Foto Copy STR yang masih berlaku
10 Foto Copy Ijazah Dokter Umum
11 Foto Copy Ijazah Dokter Spesialis
12 Foto Copy SIP yang sudah ada apabila menambah lokasi praktik (ke 2
dan 3)
13 Foto Copy Surat Pencabutan Ijin Suku Dinas Kesehatan bagi dokter
yang sudah tidak prektik di Sarana Pelayanan Kesehatan sebelumnya
(bila pindah tempat yang pertama praktik)
14 Surat Keterangan Bebas Iuran
15 Bukti pembayaran yang asli biaya rekomendasi SIP (Disetorke BRI
IDI Rokan Hulu No. Rek. 3540-0103-2603-53-0)
Yang Menerima, Yang menyerahkan

………………………………………. …………………………………………
No.Telp/Hp : No.Telp/Hp :