NAMA No.

ONLINE

ARI WAHYUDI PUTRA 49684

INDAH HANURA 49461

Ririn Puji 74237

WAHYU KURNIAJI 64981

ROFIATUS SA'ADAH 130359

WIDYA ALFIYANTO 64984
KHOIRUL IRHAMNA 74270
Yuan Bagus

Zainal Abidin 49782

ARNIA 49739

SHAFIRA VALENCIA
58566
NOVIAR
FITRI FADHLIYAH 63083
IKA AGUSTINA 71447
MASITA NUR SONHAJI 36304
 REVISI BERKAS

1. Mohon isi no. STR sesuai dengan ejaan STR (nomor di beri spasi seperti STR asli) di step data
pemohon
2. Surat Pernyataan memiliki tempat kerja sarana/fasilitas pelayanan kesehatan TERBARU
(bermaterai Rp. 10.000,-), download contoh berkas di step data ssw , ada tulisan download mohon
di pilih --> isi dengan lengkap sesuai format

3.Surat Pernyataan Pulang Pergi

4. Surat Pernyataan memiliki tempat kerja sarana/fasilitas pelayanan kesehatan
5. Berita Acara Cabut Pindah
6. Surat keterangan Tidak bekerja dari RS Sebelumnya
7. mohon crop foto tanpa garis tepi putih,
9. Surat Pernyataan memiliki tempat kerja sarana/fasilitas pelayanan kesehatan (cek email
agustien.wati111@gmail.com)
- LAMPIRKAN MATERAI YG BERBEDA PADA SETIAP BERKAS YG MENGGUNAKAN
MATERAI

(1) Berita Acara Pencabutan Sarana Kesehatan;

(2) Surat Pernyataan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat bekerja/praktiknya
dijadikan dalam satu file PDF dengan fotokopi izin penyelenggaraan fasilitas pelayanan kesehatan
yang masih berlaku bagi praktik di fasilitas pelayanan kesehatan;
(3) Surat Keterangan Sehat jasmani dan rohani dari dokter yang telah memiliki SIP yang masih
berlaku (tulis no. SIP nya);
(4) Surat Pernyataan bermaterai memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau praktik
mandiri

3. upload Surat Keterangan domisili tinggal di Surabaya (Bagi Penduduk Non Surabaya) dan surat
pernyataan pulang pergi bekerja bermaterai ,
4. upload STR /SIP yang masih berlaku dan dilegalisir

2. Mohon melampirkan Surat Pernyataan memiliki tempat kerja sarana bermatrei 10.000 sesuai
format
3. Mohon melampirkan Surat Keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat kerja
beserta copy ijin penyelenggaraan sarana kesehatan yang masih berlaku. jadikan satu file dengan
format PDF.
1. Mohon uplaod STR TS yang legalisir Asli
Ket
 No Nama No. Online Kekurangan
2. Surat pernyataan bermatrai menggunakan form terbaru (Hari
1 Ning Ayu 64937 dan Jam belum di isi)
2 Rizena 64972
3 Nur Aini P 51163

3. Surat Keterangan Tidak Bekerja dri RS Bhakti Rahayu

4. Surat pernyataan bermatrai menggunakan form terbaru
4 Wahyu Kurniaji 64981 5. Berita Acara Pencabutan SIP
6. Rekom PPNI untuk RS Wiyung
7. Surat Sehat

3.Surat pernyataan bermatrai menggunakan form terbaru

5 Widya Alfi 64984 4. Rekom PPNI untuk RS Wiyung
6 Naufal 73795
7 Qomariyatul 49805 1. Surat Domisili
8 Rahman Niti S 73857
1. Berita Acara Cabut Pindah SIKP
9 Yuan Bagus
3.Surat pernyataan bermatrai menggunakan form terbaru
10 Puri 74232

11 Khoirul Irhamna 74270 3. Surat Sehat ditambahi keterangan untuk pengurusan SIKP
4. Rekom PPNI
5. Surat Pernyataan memiliki tempat praktik bermatrai
6. Surat Pernyataan Pulang Pergi
1. Surat Rekomendasi dari Ikatan Perawat Anestesi Indonesia
13 Syaiful Rahman 78579 (IPAI); (Harap menghubungi DPC IPAI SMS (Surabaya Mojokerto
Sidoarjo))
14 RR. Ajeng Galuh P 50052 2. Surat Keterangan Bekerja
15

NB : Surat Keterangan Bekerja Saya mintakan ke HRD

2 Nurfitriana Azizah 64957
5 Rintis 48408
8 Anggita 64994
9 Arlita 73755
12 Agung Budiono 74254
Ket
No Nama Kekurangan
1 IKA

1. STR Legalisir
2. Ijazah Legalisir
2 Yanuar 3. Surat pernyataan Memililki tempat praktek bermatrai
4. KTP
5. Surat Sehat