Permohonan Pencabutan Surat Izin Praktek (SIP)

Kepada Yth.
KEPALA DINAS PTSP
Di Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : dr. Widad Mohammad Syairozi
Tempat, tanggal lahir : Cairo, 5 Oktober 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan tahun : Juli 2012
Alamat Rumah : Jl Trans Sulawesi Dusun Kanari I Buntulia Utara kec. Buntulia
Nomor Telephone : 082112717104
Unit Kerja : Puskesmas Buntulia
Dengan ini mengajukan pencabutan Surat Izin Praktek,
1. Nama Sarana
Alamat praktek
No. SIP / Tanggal
Keterangan alasan
2. Nama Sarana
Alamat praktek
No. SIP / Tanggal
Keterangan alasan
Sebagai bahan pertimbangan, Bersama ini kami lampirkan SIP asli yang dicabut, FC KTP dan FC STR.
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Pohuwato, 2 Januari 2024

dr. Widad Mohammad Syairozi