Kepada

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Tenaga Kesehatan Kabupaten Sidoarjo
di -
Dengan Hormat, SIDOARJO
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Aliffah Ditya Novianti

Tempat, tanggal lahir : Magetan, 06 November 1998
Alamat (sesuai KTP) : Perum TAS 2 Blok R9/35 004/008 Kalisampurno,
Tanggulangin Sidoarjo
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : STIKES Hang Tuah Surabaya
Tahun Lulus : 2022
Nomor STR : 16 01 7 2 2 22-4526141
No Telp/E-Mail : 082139418763/ ditya.novianti06@gmail.com

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik

Tenaga Kesehatan pada:
Tempat Praktik : Rumah Sakit Delta Surya Sidoarjo
Alamat : Jln. Pahlawan No.9 Jati Sidoarjo Jawa Timur

Sesuai keputusan Mentri Kesehatan Republik Indonesia tentang izin dan

penyelenggaraan praktik.

Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan berkas-berkas sebagai berikut :

1. Legalisir STR yang masih berlaku.
2. Foto copy Ijazah.
3. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang mempunyai Surat Izin Praktik.
4. Surat pernyataan memiliki tempat kerja difasilitas pelayanan kesehatan.
5. Pas foto warna ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar (background merah)
6. Surat rekomendasi dari organisasi profesi.
7. Foto copy KTP yang masih berlaku
8. SIP asli yang lama (khusus perpanjangan).
9. Foto copy Surat Persetujuan Ijin Operasional Fasilitas Pelayanan Kesehatan /
Sertifikat standart fasilitas pelayanan kesehatan
10. Surat Keterangan Domisili yang dikeluarkan oleh kelurahan / desa bagi KTP
diluar Sidoarjo, Surabaya, Pasuruan, dan Gresik.

Demikian atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.

Sidoarjo, 15 April 2023

Aliffah Ditya Novianti, S.Kep.,Ns