Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Kepada

Perawat (SIPP ) Yth. Sdr. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Sidoarjo
di -
SIDOARJO

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : I PUTU KRISNA SUARMA SYAHPUTRA

Tempat tanggal lahir : SURABAYA, 11 MARET 2001
Alamat (sesuai KTP) : Perum Griya Samudra Asri Blok A6 no 15 Ds Kramat Jegu, Kec.
Taman, Kab. Sidoarjo
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Lulusan : D-III KEPERAWATAN
Tahun lulus : 2022
Nomor STR : 1601511224538759
No. Telp/E-mail : 0881026702438/iputukrisnasuarma4417@gmail.com

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk persyaratan Surat Ijin Praktik Perawat (SIPP)
pada :
Tempat Praktik : RUMAH SAKIT ASSAKINAH MEDIKA
Alamat Tempat Praktik : Jl. Raya Kebon Agung No.65, Sambang, Kebonagung, Kec.
Sukodono, Kabupaten Sidoarjo, Jawa Timur 61258
Sesuai keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 17/MENKES PER/III/2013, tentang izin
dan Penyelenggaraan Praktik Perawat.
Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan berkas-berkas sebagai berikut:

1. Foto Copy STR yang masih berlaku

2. Foto Copy Ijazah
3. Surat Keterangan sehat fisik dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
4. Surat Pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan
5. Pas Foto berwarna 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar (backgorund merah)
6. Rekomendasi dari Organisasi profesi
7. Foto Copy KTP yang masih berlaku
8. Foto Copy Surat Persetujuan Ijin Operasional Fasilitas Pelayanan Kesehatan / Sertifikat standart
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
9. SIPP asli yang lama ( khusus perpanjangan )
10. Surat Keterangan Domisili yang dikeluarkan oleh Kelurahan/desa bagi KTP diluar Sidoarjo,
Surabaya, Pasuruan, dan Gresik

Demikian atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih.

Sidoarjo,24-01-2022

I PUTU KRISNA SUARMA SYAHPUTRA