Perihal : Permohonan Registrasi dan Surat Izin Kepada

TENAGA KESEHATAN BARU Yth. Gubernur Jawa Timur

di
Surabaya

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Ranggi Nindya Slamanta
Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 10 Desember 1986
Lulusan : SPRG Kediri
Tanggal Lulus : 15 Juni 2004
Nomor Ijasah : 000852
Alamat Rumah : Jln. Raya Tongas Gang Kyai Pendem No. 120 RT 13 RW 05
Tongas Wetan Kec. Tongas Kab. Probolinggo

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapatnya di Registrasi dan Surat Ijin sebagai TENAGA
KESEHATAN.
Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan persyaratan sbb :
1. Fotocopy ijasah TENAGA KESEHATAN yang di legalisir
2. Fotocopy Lafal Sumpah yang di legalisir
3. Transkrip Nilai Akademik
4. Surat Keterangan berbadan sehat dari Dokter Pemerintah
5. Pass photo berwarna, latar belakang merah terbaru 3 x 4 (2 lembar) dan 4 x 6 (2 lembar)
6. Fotocopy Sertifikat Uji Kompetensi

Demikian permohonan ini saya buat atas perhatian Bapak saya sampaikan terima kasih.

Surabaya, 11 Mei 2016

Ranggi Nindya Slamanta

Perihal : Baru / Perpanjangan *) Kepada Yth.
Permohonan Surat Ijin Kerja Terapis Gigi dan Mulut (SIKTGM) Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Surat Ijin Praktek Terapis Gigi dan Mulut (SIPTGM) dan PTSP Kabupaten Probolinggo
di
PROBOLINGGO

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Ranggi Nindya Slamanta
NIP : -
No. Hp / Telp : 082244402115 / 0335 - 511834
Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 10 Desember 1986
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tahun Lulus : 15 Juni 2004
Tempat Bekerja : Puskesmas Curahtulis Kec. Tongas
Alamat Rumah : Jln. Kyai Pendem No. 120 RT 13 / RW 05 Tongas Wetan Kec. Tongas
Kab. Probolinggo

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja Terapis Gigi dan Mulut
(SIKTGM) di …….…………………………………………………………… dan Surat Ijin Praktek Terapis Gigi dan Mulut
(SIPTGM) di …………………………………………………………………. sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan
Nomor 58 Tahun 2012 tentang Penyelenggaraan Pekerja Perawat Gigi.
Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan persyaratan sbb :
1. Fotocopy KTP dan Ijasah Terapis Gigi dan Mulut yang di legalisir.
2. Fotocopy Sertifikat Kompetensi Terapis Gigi dan Mulut.
3. Fotocopy Surat Tanda Registrasi Terapis Gigi dan Mulut (STRTGM).
4. Surat Rekomendasi / Persetujuan dari Atasan Langsung.
5. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah.
6. Surat Pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik.
7. Pass photo berwarna ukuran 3x4 (2 lembar).
8. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PTMGI).
9. Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kab. Probolinggo.

Demikian surat permohonan ini telah di isi / dibuat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari
ternyata keterangan – keterangan tersebut tidak benar, kami bersedia dicabut ijin yang telah
diterbitkan dan atau dituntut sesuai dengan peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Probolinggo, 28 Februari 2018

Pemohon/Pemilik/Penanggung Jawab
fasilitas Kesehatan

Ranggi Nindya Slamanta

Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja Terapis Gigi dan Mulut (SIKTGM)
dan Surat Ijin Praktek Terapis Gigi dan Mulut (SIPTGM)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Probolinggo
di
PROBOLINGGO

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Ranggi Nindya Slamanta
NIP : -
Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 10 Desember 1986
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tahun Lulusan : 15 Juni 2004
Tempat Bekerja : Puskesmas Curahtulis Kec. Tongas
Alamat Rumah : Jln. Kyai Pendem No. 120 RT 13 / RW 05 Tongas Wetan Kec. Tongas
Kab. Probolinggo

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja Terapis Gigi dan Mulut
(SIKTGM) di …….…………………………………………………………… dan Surat Ijin Praktek Terapis Gigi dan Mulut
(SIPTGM) di ………………………………………………………………….
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
1. Fotocopy Ijasah Terapis Gigi dan Mulut yang di legalisir.
2. Fotocopy KTP
3. Fotocopy Surat Tanda Registrasi Terapis Gigi dan Mulut (STRTGM).
4. Surat Rekomendasi / Persetujuan dari Atasan Langsung.
5. Pass photo berwarna ukuran 3x4 (2 lembar).
6. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah.
7. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PTMGI).
8. Surat Kompetensi

Demikian atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Probolinggo, 28 Februari 2018

Yang memohon

Ranggi Nindya Slamanta