Perihal: Permohonan Surat Izin

Praktik (SIP)

Kepada Yth.

Kepala Dinas Penanaman Modal dan

Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota
Palangka Raya
di –
Palangka Raya
Dengan Hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama lengkap : drg. Julia Sabatini Ginting
Alamat : Jl. Mangkurambang No. 6B, Palangka Raya
Tempat, tanggal lahir : Banjarmasin, 19 Juli 1992
Jenis kelamin : Perempuan
Tahun lulusan : 2015
Nomor STR : 51.2.2.100.1.15.164168
Nomor rekomendasi OP :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP)
untuk yang ke 2 (dua) kali, dengan alamat di Jalan. Garuda Induk No.37 Palangka
Raya.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

a. Fotocopy STR yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh KKI;

b. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya;
c. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktiknya;
d. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) dan 3 x 4 sebanayak 2 (dua)
lembar
e. Surat Persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter dan Dokter Gigi yang
bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada
instasnsi/pelayanan kesehatan lain secara purna waktu
f. Fotocopy BPJS Kesehatan, KTP
g. Materai Rp. 6000 2 (lembar)

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Palangka Raya, 2 Juli 2018

Pemohon

drg. Julia Sabatini Ginting

 SURAT PERNYATAAN
MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : drg. Julia Sabatini Ginting

Tempat/tanggal lahir : Banjarmasin, 19 Juli 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : Fakultas Kedokteran Gigi Universitas
Mahasaraswati
Tahun Lulus : 2015
Tempat Bekerja : Puskesmas Tangkiling
Alamat Rumah : Jl. Mangkurambang No. 6B, Palangka Raya
Anggota Organisasi Profesi : Perhimpunan Dokter Gigi Indonesia (PDGI) cabang
Palangka Raya

Menyatakan benar mempunyai tempat praktik pada:

1. Praktek Dokter Bersama, Jl. Garuda Induk No.37 Palangka Raya

Sesuai Undang-Undang No.29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.

Demikian Surat Pernyataan Mempunyai Tempat Praktik ini dibuat untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Palangka Raya, 2 Juli 2018

Pemohon

drg. Julia Sabatini Ginting

 Palangka Raya, 30 Juni 2018

Kepada Yth.
Ketua Persatuan Dokter Gigi Indonesia
Cabang Palangka Raya
di -
Palangka Raya

Dengan Hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : drg. Julia Sabatini Ginting

Tempat/tanggal lahir : Banjarmasin, 19 Juli 1992
Alamat Rumah : Jl. Mangkurambang No. 6B, Palangka Raya
Warga Negara : Indonesia
Pendidikan Terakahir : FKG Universitas Mahasaraswati
Telepon : 085261508185

Dengan ini mengajukan permohonan surat rekomendasi untuk penerbitan Surat Ijin
Praktik.

Sebagai bahan pertimbangan Ibu Ketua, dengan ini saya lampirkan:

1. Fotocopy KTP
2. Foto 4 x 6 (2 lembar)
3. Fotocopy Ijazah Terakhir (dilegalisir)
4. Surat Tanda Registrasi Kedokteran Gigi Indonesia

Atas perhatian dan batuan Ibu saya ucapkan terimakasih.

Pemohon

drg. Julia Sabatini Ginting

 SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat (Gol.) :
Jabatan :
Instansi :
Selaku atasan langsung dari

Nama :
NIP :
Pangkat (Gol.) :
Jabatan :
Instansi :

menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan bekerja di

instansi/fasilitas pelayanan kesehatan di ….……………. dan menyetujui yang
bersangkutan untuk melakukan pelayanan kesehatan lain secara purna waktu.

Palangka Raya,……………2018

Meterai

Rp6.000,-
Nama
NIP