Kepada Yth

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten / Kota Cilacap
Di -
CILACAP

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama Lengkap : drg.Larastika Anggraini Aprilian Putri
Alamat : Perum Sidanegara Indah Blok 6 N0.190 Cilacap Tengah
Tempat, tanggal lahir : Cilacap, 22 April 1992
Jenis Kelamin : Wanita
Tahun Lulusan : 03 September 2019
Nomor STR : 3422100119220034
Nomor rekomendasi OP : 04/PDGI Cil./I/2020

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat ijin Praktik ( SIP )
untuk tempat praktik yang ke … di Klinik Pratama Rawat Jalan Cahaya Husada
Jl.Dr.Radjiman No. 68 Cilacap

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a. Fotocopy tanda registrasi dokter atau tanda resgistrasi dokter gigi yang diterbitkan
dan dilegalisir asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku
b. Surat Pernyataan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat praktiknya
c. Surat rekomendasi dari organisasi profesi
d. Pas Foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 ( tiga ) lembar
e. Surat ijin dari pimpinan instansi / sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan
dokter gigi dimaksud bekerja ( khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di
sarana pelayanan kesehatan pemerintah atau sarana pelayanan kesehatan yang
ditunjuk pemerintah )
Demikian atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih

Cilacap , Januari 2020

Pemohon

Drg. Larastika Anggraini Aprilian Putri