Bengkayang, 07 Januari 2021

Hal : Permohonan Surat Izin Praktek Tenaga Kefarmasian (SIPTTK)

Yang terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Kabupaten Bengkayang
Di
Bengkayang

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : Rina Muliawanti, A.Md.Farm
No.STRTTK : 19950826/STRTTK/313/2016/21930
Tempat, tanggal lahir : Sungai Jaga A, 26 Agustus 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : D III Farmasi, Akademi Farmasi Yarsi Pontianak
Tahun Lulusan : 2016
Alamat rumah : Dusun Kembang Sari Rt/Rw:003/008 Desa Karimunting
Kecamatan Sungai Raya Kep. Kabupaten Bengkayang

Nama Sarana ke-1 : Apotek Cinta Farma

Alamat : Dusun Kembang Sari Rt/Rw:003/008 Desa Karimunting
Kecamatan Sungai Raya Kep. Kabupaten Bengkayang
Nomor SIPTTK : 444/ 011/ DPMPTSP-C/2019

Nama Sarana ke-2 : Puskesmas Capkala

Alamat : Kec.Capkala, Kab. Bengkayang

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Izin Praktek Tenaga Teknis
Kefamasian untuk bekerja di puskesmas Capkala, Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami
lampirkan :
a. Surat Permohonan izin Praktek Tenaga Teknik Kefarmasian bermaterai Rp.6.000
b. Foto Copy KTP Pemohon
c. Fotocopy Izajah
d. Fotocopy STR
e. Surat Keterangan Dokter
f. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PAFI)
g. Surat Pernyataan dari Atasan
h. Pas Photo warna 4x6 sebanyak 3 lembar

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih

Pemohon,
Tanda Tangan

( RINA MULIAWANTI )