Kepada

Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Izin Yth. Kepala Dinas

Kesehatan
Praktik (SIP) Dokter Layanan Primer Kabupaten Katingan
Di
Kasongan

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama Lengkap : dr. Noni Mariani Tumanggor
Alamat : Jln. Perintis Desa Jaya Makmur RT. 002 / RW. 001
Kec. Katingan Kuala
Kab. Katingan
Prov. Kalimantan Tengah
Kode Pos. 74463
Tempat, Tanggal Lahir : Kisaran, 26 Maret 1983
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2009
Nomor STR : 1221100218138922
Nomor Rekomendasi OP : 48/IDI Cabang Katingan/ KTG A – 1/VIII/2018
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Izin Praktik (SIP) Dokter
Layanan Primer untuk tempat praktik:
1. UPTD Kecamatan Katingan Kuala Puskesmas Pegatan II
2. Rumah Dinas Jln. Perintis Desa Jaya Makmur Kecamatan Katingan Kuala
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:
a. Fotocopy STR yang diterbitkan dan dilegalisasi oleh KKI
b. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan
sebagai tempat praktiknya
c. Rekomendasi dari organisasi profesi , sesuai tempat praktik
d. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
e. Surat Persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter yang bekerja pada instansi / fasilitas pelayanan
kesehatan pemerintah atau pada instansi / fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu.
f. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Katingan; dan
g. Materai 6000 sebanyak 2 (dua) lembar

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.

Jaya Makmur, 06 Oktober 2018

Pemohon

dr. Noni Mariani Tumanggor

 Kepada
Perihal : Permohonan Rekomendasi Yth. Kepala Dinas Penanaman
Surat Izin Praktik (SIP) Modal dan Pelayanan Terpadu
Dokter Layanan Primer Satu Pintu
Kabupaten Katingan
Di
Kasongan

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama Lengkap : dr. Noni Mariani Tumanggor
Alamat : Jln. Perintis Desa Jaya Makmur RT. 002 / RW. 001
Kec. Katingan Kuala
Kab. Katingan
Prov. Kalimantan Tengah
Tempat, Tanggal Lahir : Kisaran, 26 Maret 1983
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2009
Nomor STR : 1221100218138922
Nomor Rekomendasi OP : 48/IDI Cabang Katingan/ KTG A – 1/VIII/2018
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Izin Praktik (SIP) Dokter
Layanan Primer untuk tempat praktik:
1. UPTD Kecamatan Katingan Kuala Puskesmas Pegatan II
2. Rumah Dinas Jln. Perintis Desa Jaya Makmur Kecamatan Katingan Kuala
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:
h. Fotocopy STR yang diterbitkan dan dilegalisasi oleh KKI
i. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan
sebagai tempat praktiknya
j. Rekomendasi dari organisasi profesi , sesuai tempat praktik
k. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
l. Surat Persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter Layanan Primer yang bekerja pada instansi /
fasilitas pelayanan kesehatanpemerintah atau pada instansi / fasilitas pelayanan kesehatan lain secara
purna waktu.
m. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Katingan; dan
n. Materai 6000 sebanyak 2 (dua) lembar

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.

Jaya Makmur, 06 Oktober 2018

Pemohon

dr. Noni Mariani Tumanggor

 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nam Lengkap : dr. Noni Mariani Tumanggor
NIP : 19830326 201705 2 001
Unit Kerja : UPTD Kec. Katingan Kuala Puskesmas Pegatan II
Hari / Jam Kerja : Senin – Sabtu / 07.00 WIB – 14.00 WIB

Dengan ini menyatakan dengan ini sesungguhnya memiliki tempat praktik:

1. Alamat Tempat Praktik Mandiri : Rumah Dinas Jln. Perintis Desa Jaya Makmur Kecamatan
Katingan Kuala
Hari / Jam Praktik : Setiap Hari/ 13.00 WIB – 21.00 WIB

2. Tempat untuk praktik terdiri dari:

a. Ruang Tunggu : ada
b. Ruang Pemeriksaan : ada
c. Ruang Persalinan : tidak ada
d. Ruang Rawat Inap : tidak ada
e. WC/ Kamar Mandi : ada
f. Ruang Pencegahan dan Pengendalian Infeksi : tidak ada

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jaya Makmur, 06 Oktober 2018

Pemohon

dr. Noni Mariani Tumanggor

 PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS
KECAMATAN KATINGAN KUALA
PUSKESMAS PEGATAN II
Jl.Perintis Desa Jaya Makmur Kecamatan Katingan Kuala Kode Pos 74463

SURAT PERSETUJUAN ATASAN

No: 440/ /UPTD Kec.KNKA.2/X/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Dwi Yulianto, A.Md.Kep
NIP : 19840827 200904 1 001
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk. I, III/b
Jabatan : Plt.Kepala UPTD Kecamatan Katingan Kuala Puskesmas Pegatan II
Alamat : Jln. Perintis Desa Jaya Makmur RT. 002 / RW. 001
Kec. Katingan Kuala
Kab. Katingan
Prov. Kalimantan Tengah
Kode Pos. 74463

Dengan ini Memberikan Persetujuan Izin Praktek Kepada:

Nama : dr. Noni Mariani Tumanggor
NIP : 19830326 201705 2 001
Pangkat / Golongan : Penata Muda / III b
Jabatan : Dokter Umum
Alamat Tempat Praktek : Jln. Perintis Desa Jaya Makmur RT. 002 / RW. 001
Kec. Katingan Kuala
Kab. Katingan
Prov. Kalimantan Tengah
Kode Pos. 74463

Dengan tidak mengganggu tugas pokok sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Demikian surat persetujuan ini kami buat untuk dilaksanakan sebagamana mestinya.

Mengetahui
Plt.Kepala UPTD Kecamatan Katingan Kuala
Puskesmas Pegatan II

Dwi Yulianto, A.Md.Kep

NIP: 19840827 200904 1 001