Perihal : Permohonan Izin Praktek Kepada Yth

(SIP) Perawat / Perawat Gigi / Kepala Dinas Penanaman Modal

Nutrisonis Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Barito Kuala
Di -
Marabahan

Dengan Hormat,
Saya Yang Bertanda Tangan di bawah Ini,
Nama Lengkap : Noviyanti, A.Md.Kep
NIK : 6371035111940004
NPWP : 90.428.485.8-731.000
Tempat, Tanggal Lahir : Kandangan, 11 Nopember 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Perawat
Alamat Tempat Tinggal : Jl. Gubernur Subarjo Komp.yuka Rt.01 No.40 Kel.Basirih Kec.Banjarmasin
Barat Kota Banjarmasin
Nomor Telpon : 0812-3299-2384
Email : yanticantik123@gmail.com

Dengan ini mengajukan permohonan surat izin sebagai berikut :

Sifat Izin : Perpanjangan
Nama Jenis Izin : Surat Izin Praktek Perawat
Tahun Kelulusan : 2015
Nomor STR : 21 01 5 2 2 22-4150105
Masa Berlaku STR : 11 Nopemer 2027
Nomor Rekomendasi OP :
Nama Tempat Praktek : Puskesmas Jejangkit
Alamat Tempat Praktek : Desa Jejangkit Pasar Rt.06 Kec. Jejangkit Kab. Barito Kuala
Jadwal Praktek
a. Hari : ……………………………………………………………………………………………………………………….
b. Jam : ……………………………………………………………………………………………………………………….

Sebagai Bahan Pertimbangan Bersama Ini dilampirkan :

1. Surat Permohonan Bermaterai 10.000
2. Fotocopy KTP Pemohon
3. Fotocopy Izajah Perawat yang telah di legalisir
4. Fotocopy STR yang masih berlaku
5. Surat Keterangan Sehat Dari Dokter yang memiliki SIP
6. Pas Foto 4 x 6 berwarna sebanyak 3 lembar
7. Surat Keterangan dari Pemimpin Sarana Pelayanan Kesehatan yang menyatakan masih bekerja sebagai
perawat / perawat gigi / nutrisiunis
8. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
9. Rekomendasi Dari Dinas Kesehatan
10. Surat Pernyataan memiliki tempat Praktek
11. Surat kuasa jika di kuasakan
Demikian atas perhatian Bapak / Ibu kami Ucapkan Terimakasih.

Marabahan, ……………………………..
Pemohon

Materai
10000

Noviyanti, A.Md.Kep
Perihal : Permohonan Izin Praktek Kepada Yth
 (SIP) Perawat Kepala Dinas Penanaman Modal
Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Barito Kuala
Di -
Marabahan

Dengan Hormat,
Saya Yang Bertanda Tangan di bawah Ini,
Nama Lengkap : Muhammad Taufik, S.Kep.,Ners
NIK : 6304050805870002
NPWP : 160089017731000
Tempat, Tanggal Lahir : Pulau Sewangi, 08 Mei 1987
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Pekerjaan : Perawat
Alamat Tempat Tinggal : Jl. Pulau Sewangi Rt 11 Kec. Alalak Kab. Batola 70582
Nomor Telpon : 0813-4632-9595
Email : Muhammadtaufik436@gmail.com

Dengan ini mengajukan permohonan surat izin sebagai berikut :

Sifat Izin : Baru
Nama Jenis Izin : Surat Izin Praktek Perawat
Tahun Kelulusan : 2022
Nomor STR : 21 01 7 1 2 23-4625440
Masa Berlaku STR : 8 Mei 2028
Nomor Rekomendasi OP :
Nama Tempat Praktek : Puskesmas Jejangkit
Alamat Tempat Praktek : Desa Jejangkit Pasar Rt.06 Kec. Jejangkit Kab. Barito Kuala
Jadwal Praktek
a. Hari : Senin s.d Sabtu
b. Jam : 08.00 s.d 15.00 WITA

Sebagai Bahan Pertimbangan Bersama Ini dilampirkan :

1. Surat Permohonan Bermaterai 10.000
2. Fotocopy KTP Pemohon
3. Fotocopy Izajah Perawat yang telah di legalisir
4. Fotocopy STR yang masih berlaku
5. Surat Keterangan Sehat Dari Dokter yang memiliki SIP
6. Pas Foto 4 x 6 berwarna sebanyak 3 lembar
7. Surat Keterangan dari Pemimpin Sarana Pelayanan Kesehatan yang menyatakan masih bekerja sebagai
perawat
8. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
9. Rekomendasi Dari Dinas Kesehatan

Demikian atas perhatian Bapak / Ibu kami Ucapkan Terimakasih.

Marabahan, ……………………………..
Pemohon

Materai
10000

Muhammad Taufik, S.Kep.,Ners