Perihal : Permohonan Surat Izin

Praktek Perawat
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin
di -
Pangkalan Balai

Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap : M.Rozali
Alamat : Desa Daya Murni Jlr.16 RT.001/ RW.001 Kecamatan
Muara Sugihan Kabupaten Banyuasin
Tempat Tgl Lahir : Muba,25 April 1970
Alamat Praktek : Puskemas Margo Mulyo
: .............................................................................................
Tahun Lulusan .1998
: .............................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Rekomendasi Izin Praktik
Perawat dengan alamat di Puskesmas Margo Mulyo
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:
1. Fc.KTP Pemohon
2. Fc Ijazah di Legalisir
3. Fc STR di Legalisir
4. Surat Rekomendasi / Pengantar dari Tempat Bekerja
5. Rekomendasi PPNI Banyuasin
6. FC. SK THL / SK PTT / SK TKS / Pangkat Terakhir bagi ASN
7. Surat Pernyataan Bersedia bertanggung jawab (Mematuhi aturan yang berlaku)
8. Pas Fhoto 4 X 6 CM 1 ( Satu ) lembar
9. Surat Keterangan Sehat
10 Map plastik transparan snel warna kuning

Demikianlah atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih

Pangkalan Balai, Juni 2022

Pemohon
Materai

( M.Rozali )
Perihal : Permohonan Surat Izin
Praktek Perawat
Kepada Yth
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
(DPMPTSP)
Kabupaten Banyuasin
di -
Pangkalan Balai

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap : M.Rozali
Alamat : Desa Daya Murni Jlr.16. Rt.001/ RW. 001 Kecamatan
Muara Sugihan Kabupaten banyuasin
Tempat Tgl Lahir : Muba, 25 April 1970
Nomor STR : 08 01 51 2 21 - 4111349
Tanggal masa berlaku STR : 25 April 2026
Nomor Rekom OP : 1678/DPW.PPNI.SUMSEL/R/K.S/XI/2021
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat
dengan alamat di Puskesmas Margo Mulyo
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:
1. Fc.KTP Pemohon
2. Fc Ijazah di Legalisir
3. Fc STR di Legalisir
4. Surat Rekomendasi / Pengantar dari Tempat Bekerja
5. Rekomendasi PPNI Banyuasin
6. FC. SK THL / SK PTT / SK TKS / Pangkat Terakhir bagi ASN
7. Surat Pernyataan Bersedia bertanggung jawab (Mematuhi aturan yang berlaku)
8. Pas Fhoto 4 X 6 CM 1 ( Satu ) lembar
9. Surat Keterangan Sehat
10 Surat Rekomendasi Dinas Kesehatan
11 Map plastik transparan snel warna kuning

Demikianlah atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih

Pangkalan Balai, Juni 2022

Pemohon
Materai

(M.Rozali )
 SURAT PERNYATAAN
TUNDUK PADA PERATURAN YANG BERLAKU DAN
MELAKSANAKAN ETIKA PROFESI

Yang bertanda tangan dibawah ini, :

Nama : M.Rozali
Alamat Praktik : Puskesmas Margo Mulyo
...............................................................................

Dengan ini saya menyatakan siap melaksanakan :

1. Ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam menyelenggarakan praktik keperawatan;

2. Tidak melakukan tindakan aborsi
3. Tidak melanggar/melakukan asusila dan perbuatan diluar etika profesi;
4. Tidak melakukan tindakan yang melanggar hukum; dan
5. Taat dan tunduk pada peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.

Jika saya melanggar, maka saya siap diberikan sanksi sesuai dengan perundangan yang
berlaku.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Margo Mulyo, Juni 2022

Yang membuat pernyataan,

Materai 10000,-

( M.Rozali )