Magetan, 1 Oktober 2023

Kepada
Yth. Bapak Bupati Magetan
di
MAGETAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Aqilla Fadia Hayya
Tempat, Tanggal Lahir : Makasar, 05 Maret 2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : DIII Farmasi
Jabatan yang dilamar : Asisten Apoteker
Lokasi Penempatan yang dilamar : Puskesmas Tebon
Alamat Domisili : Jl. Kaswari Dusun III RT.54 RW.10 Ds. Kincang Wetan
Kec. Jiwan Kab. Madiun
NomorTelepon/HP : 089534108156
Email : aqillafadiahayya21@gmail.com
Dengan ini menyampaikan surat lamaran untuk mengikuti Pengadaan Pegawai Pemerintah
Dengan Perjanjian Kerja di lingkungan Pemerintah Kabupaten Magetan Tahun Anggaran 2023.

Sebagai bahan pertimbangan, berikut saya lampirkan:

1. Pas Foto terbaru
2. Scan Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik atau Surat Keterangan telah melakukan
Rekaman Kependudukan
3. Scan Asli Surat Pernyataan 5 Poin
4. Scan Asli Ijazah
5. Scan Asli Transkrip Nilai
6. Scan Asli Surat Tanda Registrasi/ STR
7. Scan Asli Surat Pengalaman Kerja
8. Scan Asli Surat Keterangan Dokter terkait jenis/tingkatan disabilitas (bagi pelamar
Disabilitas jika bukan pelamar disabilitas tidak perlu)
Seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar, apabila dikemudian hari
ditemukan data atau dokumen yang tidak benarmaka saya menerima keputusan panitia
membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada Pengadaan Pegawai Pemerintah Dengan
Perjanjian Kerja Pemerintah Kabupaten Magetan Tahun Anggaran 2023.
Demikian untuk menjadikan maklum dan terima kasih.
Hormat saya,

Aqilla Fadia Hayya

 KLINIK YANTI HARYONO
Jl. Mangga Rt.23 / 04 Ds. Gulun, Kec. Maospati, Kab. Magetan
Telp : (0351) 869561, Email : klinik.yantiharyono@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 02/SK/IX/2023

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Aqilla Fadia Hayya

NIP :-
Jabatan *) :
Unit Kerja :
Instansi/Lembaga : ....................................................................................................
Dengan ini menerangkan bahwa Saudara :
Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Pendidikan / Jurusan :
Jabatan/Tugas/Pekerjaan :
Unit Kerja :
Alamat :

Telah secara nyata dan sah melaksanakan tugas dengan jabatan ..............
pada .........................mulai ......................... s/d ................. dan berkinerja baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-

benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari
pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya
duduki dan dituntut di pengadilan.
…………….,……………… 2022
Yang membuat keterangan,
*)

( .................................................... )
.............................................
NIP.

*) Tulislah nama jabatandari Pejabat yang berwenang menandatangani.

**) Bagi Pelamar Umum dari Perusahaan Swasta, Surat Keterangan menyesuaikan.
 KLINIK YANTI HARYONO
Jl. Mangga Rt.23 / 04 Ds. Gulun, Kec. Maospati, Kab. Magetan
Telp : (0351) 869561, Email : klinik.yantiharyono@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 04/SK/X/2023

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Bayu Nugroho

NIP :-
Jabatan *) : Kepala Klinik Yanti Haryono
Unit Kerja : Klinik Yanti Haryono
Instansi/Lembaga : Klinik Pratama
Dengan ini menerangkan bahwa Saudara :
Nama : Aqilla Fadia Hayya
Tempat / Tanggal Lahir : Makasar/ 5 Maret 2000
Pendidikan / Jurusan : DIII/ Farmasi
Jabatan/ Tugas/ Pekerjaan : Asisten Apoteker
Unit Kerja : Klinik Yanti Haryono
Alamat : Jl. Kaswari Dusun III RT.54 RW.10 Ds. Kincang Wetan
Kec. Jiwan Kab. Madiun

Telah secara nyata dan sah melaksanakan tugas dengan jabatan Asisten Apoteker
pada Klinik Yanti Haryono mulai (07 Juli 2019) sampai dengan sekarang secara terus
menerus

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-

benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari
pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya
duduki dan dituntut di pengadilan.

Magetan,1 Oktober 2023

Yang membuat keterangan,

( dr. Bayu Nugroho )

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Aqilla Fadia Hayya

Tempat dan Tanggallahir : Makasar, 5 Maret 2000
Agama : Islam
Alamat : Jl. Kaswari Dusun III RT.54 RW.10 Ds. Kincang Wetan
Kec. Jiwan Kab. Madiun

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan

yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai CPNS, PNS, PPPK, TNI, POLRI atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk BUMN/BUMD);
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS, PPPK atau TNI/POLRI;
4. Tidak menjadi anggota/ pengurus Partai Politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
Negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Magetan, 1 Oktober 2023

Yang Membuat Pernyataan

( Aqilla Fadia Hayya )

BAGI SEMUA PELAMAR JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN DAN TEKNIS
MOHON BERGABUNG PADA LINK TELEGRAM DIBAWAH INI

https://s.id/pppkkesehatandanteknis2023