Anda di halaman 1dari 1

UNIVERSITAS YPIB

SK. MENDIKBUDRISTEK RI NOMOR : 409/E/O/2022


FAKULTAS FARMASI YAYASAN PENDIDIKAN IMAM BONJOL
Prodi S.1 Farmasi Terakreditasi B No. 0711/LAM-PTKes/Akr/Sar/XII/2021
Prodi Pendidikan Profesi Apoteker Teakreditasi No.0712/LAM-PTKes/Akr/Sar/XII/2021
Telpon/Faks. (0233) 284 098 | Email : universitasypibmajalengka@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Agama :
NIK :
Alamat :
Keperluan :
No Hp :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan pernah terlibat dalam
penggunaan dan atau pendistibusian obat-onatan terlarang, narkoba, zat adiktif dan
psikotropika.

Apabila pernyatan saya ini ternyata dikemudian hari terbukti tidak benar, dan ternyata
saya di kemudian hari melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia untuk
dikeluarkan dari pendidikan dan bersedia mengganti semua biaya yang telah di
keluarkan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan di tanda tangani dalam keadaan
sehat,sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Cirebon,…………………….2023

Mengetahu Yang menyatakan


Orang tua/wali

Matrai
10.000

…………..……………………… ……………………………………

Anda mungkin juga menyukai