SURAT KETERANGAN IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SLAMET HARJOKO
Tempat, Tanggal Lahir : Tegal, 17 September 1977
Alamat : Ds. Kendayakan RT. 07 RW. 03 Kec. Warureja
Kab. Tegal
Agama : Islam

Menyatakan bahwa saya mengizinkan :

Nama : KHOIRUL ANAM
Tempat, Tanggal Lahir : Tegal, 15 Maret 1999
Alamat : Ds. Kendayakan RT. 07 RW. 03 Kec. Warureja
Kab. Tegal
Agama : Islam

Dengan ini saya memberikan izin kepada anak saya, untuk tujuan bekerja ke luar negeri dengan
tujuan negara TAIWAN
Demikian surat keterangan izin ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tegal, 29 November 2022

Yang Diberi Izin, Yang Memberi Izin,

KHOIRUL ANAM SLAMET HARJOKO

Mengetahui,
Kepala Desa Kendayakan

RASIUN, S.H.