SURAT IZIN MENIKAH DARI ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Bapak : ROBERT SIHOTANG

Tempat Tanggal Lahir : TAPANULI UTARA,17 JULI 1967
Agama : KRISTEN
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : SIPALLOM, DESA DOLOK RAJA

Nama Ibu : NURLAN SITORUS

Tempat Tanggal Lahir : TEBING TINGGI, 18 AGUSTUS 1970
Agama : KRISTEN
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : SIPALLOM, DESA DOLOK RAJA

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya adalah benar-benar orang tua dari anak saya yang bernama :
Nama : YENIRIA HAREFA SIHOTANG
Tempat Tanggal Lahir : NIAS, 04 JUNI 2003
Agama : KRISTEN
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : SIPALLOM, DESA DOLOK RAJA

KETERANGAN

Bahwa saya selaku orang tua dari anak tersebut diatas tidak berkeberatan atas maksud dan tujuan anak saya
untuk menikah dan sekaligus memberikan Izin dan restu.
Demikian Surat Pernyataan Izin dari Orang Tua ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Memberi Izin Orang Tua

Nama Ayah Nama Ibu

ROBERT SIHOTANG NURLAN SITORUS