Surat Keterangan Nikah Sirih

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : HENDRIK NUR EFENDI

Tempat tanggal lahir : Mojokerto, 01-07-1987
Agama : Islam
Status : Duda
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Sumbersono, Dsn.Sumbersono,
Kec.Dlanggu, Kab.Mojokerto

Menyatakan Bahwa :

Nama : Winarsih
Tempat tanggal lahir : Jombang, 04-07-1978
Agama : Islam
Status : Janda
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : DSN.Banjarsari, Desa Bareng, Kec.
Bareng, Kab. Jombang

Adalah istri saya yang telah saya nikahi secara sah menurut agama dan syari�ah
islam pada hari Kamis, 04-Juni-2020 dengan keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan jika
dikemudian hari terdapat hal yang tidak diinginkan maka saya bersedia bertanggung
jawab secara hukum dan undang-undang yang berlaku serta tidak melibatkan pihak
manapun.

Mempelai Pria wali

Mempelai Wanita Rt/Rw Sumbersono

Sumbersono, Juni-04-
2020