SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YOGI HAFIZ SIDQI

NIK : 1271071706990001
Tempat/tanggal lahir : Medan, 17-06-1999
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Alamat : Jl. Paya Bandung No. 1 Lk. II Medan
Kel. Simpang Selayang, Kec. Medan Tuntungan Kota Medan

1. Benar saya nama diatas belum atau tidak pernah melaksanakan pernikahan/perkawinan baik
yang menurut Undang-undang No.1 tahun 1974 atau menurut Syariat Agama Islam yang
dianggap Syah.

2. Tidak atau sedang dalam tersangkut Pinangan atau bertunangan dengan pihak selain calon Istri
dan benar saya adalah warga menetap di Jl. Paya Bandung No. 1 Lk. II Medan Kel. Simpang
Selayang, Kec. Medan Tuntungan Kota Medan sesuai alamat diatas.

3. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar adanya atau Palsu maka saya
bersedia dituntut didepan Hukum sesuai Undang-undang dan peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Medan, 10 Juli 2023

Yang Membuat Pernyataan,

YOGI HAFIZ SIDQI

Saksi-saksi :
Orang tua/saudara kandung

…………………..
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ADE NOVI RAHAYU

NIK : 1207234211990011
Tempat/tanggal lahir : Perhutaan Silau, 02 – 11 – 1999
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Alamat : Dusun II Jl. Pringgan Desa Medan Krio
Kecamatan Sunggal

1. Benar saya nama diatas belum atau tidak pernah melaksanakan pernikahan/perkawinan baik
yang menurut Undang-undang No.1 tahun 1974 atau menurut Syariat Agama Islam yang
dianggap Syah.

2. Tidak atau sedang dalam tersangkut Pinangan atau bertunangan dengan pihak selain calon
Suami dan benar saya adalah warga menetap di Dusun II Jl. Pringgan Desa Medan Krio
Kecamatan Sunggal sesuai alamat diatas.

3. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar adanya atau Palsu maka saya
bersedia dituntut didepan Hukum sesuai Undang-undang dan peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Medan, 05 Juli 2023

Yang Membuat Pernyataan,

ADE NOVI RAHAYU

Saksi-saksi :
Orang tua/saudara kandung

…………………..