SURAT PERNYATAAN

DUDA/JANDA

Yang bertanda tangan dibawah ini

1.Nama : WANTI
2.Bin/binti : REBO SASTRO DIYONO (Alm)
3.Tempat tanggal lahir : Sragen, 18-07-1994
4.Warga Negara : Indonesia
5.Agama : Islam
6.Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
7.Nomor Nik : 3314195807940008
8.Alamat : Dk.GLAGAH RT 33, Ds.Dukuh Kec.Tangen
Kab.Sragen
Dengan ini menyatakan sebenarnya tanpa paksaan dan tekanan dari
siapapun bahwa saya sampai hari ini berstatus JANDA belum pernah kawin /nikah baik
melalui KUA, maupun Kantor Catatan Sipil dan atau melalui yang lainnya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila
ternyata pernyataan ini bohong,saya bersedia dituntut di muka Hakim berdasarkan
peraturan dan undang-undang yang berlaku.

Tangen, 17 -02- 2022

Yang menyatakan

WANTI

SAKSI-SAKSI :

1.Nama : …………………………
2.Umur : ……. Tahun
3.Alamat : .........................................
4.Tanda tangan :

…………………………

1.Nama : .........................................
2.Umur : ........ Tahun
3.Alamat : ........................................
4.Tanda tangan :

…………………………