SURAT PERNYATAAN

1. Nama pembuat pernyataan :

ADEEVA AFSHEEN MIESHA
2. Tempat/tanggal lahir :
MALANG, 25-12-2015
3. Identitas yang dimiliki --- :
4. Nomor KK :
331217.270515.0002
Nomor KTP/NIK -- :
5. Alamat :
Dusun Ngandong RT 001/003 Desa Kepyar, Kec.
Purwantoro, Kab. Wonogiri
6. Nama kepala keluarga : HARJANTO
7. Daftar kepala keluarga dan/anggota keluarga :

NO NAMA TEMPAT/ TGL LAHIR NOMOR KTP/KK SHDK

1 ADEEVA AFSHEEN MIESHA MALANG, 25-12-2015 4

1. Tidak pernah mengajukan pindah ketempat lain

2. Tidak tercatat/terdaftar dalam database kependudukan
3. Lainnya jelaskan : .................................................................................................
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan
sebagai proses penerbitan NIK, KK, dan KIA, apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia
dituntut sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Kepyar, 04/12/2018
Yang membuat pernyataan
SAKSI I SAKSI II

YANTO KATIMUN ADEEVA AFSHEEN MIESHA

Pas Foto 3x4 Pas Foto 3x4 Pas Foto 3x4 Pas Foto 3x4 Pas Foto 3x4

Catatan :
1. Diisi dengan huruf balok
2. Status hubungan dengan keluarga
1. Kepala keluarga 4. Anak 7. Orang Tua 10. Pembantu
2. Suami 5. Menantu 8. Mertua 11. Lainya
3. Istri 6. Cucu 9. Famili
 SURAT PERNYATAAN

1. Nama pembuat pernyataan :

......................................................
2. Tempat/tanggal lahir :
......................................................
3. Identitas yang dimiliki :
......................................................
4. Nomor KK :
......................................................
Nomor KTP/NIK :
..........................................
5. Alamat :
Dusun ......................... RT ....../..... Desa Kepyar, Kec.
Purwantoro, Kab. Wonogiri
6. Nama kepala keluarga : .....................................................
7. Daftar kepala keluarga dan/anggota keluarga :

NO NAMA TEMPAT/ TGL LAHIR NOMOR KTP/KK SHDK

4. Tidak pernah mengajukan pindah ketempat lain

5. Tidak tercatat/terdaftar dalam database kependudukan
6. Lainnya jelaskan : .................................................................................................
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan
sebagai proses penerbitan NIK, KK, dan KIA, apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia
dituntut sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Kepyar, ............................
Yang membuat pernyataan
SAKSI I SAKSI II

................................. ................................. .........................................

Pas Foto 3x4 Pas Foto 3x4 Pas Foto 3x4 Pas Foto 3x4 Pas Foto 3x4

Catatan :
3. Diisi dengan huruf balok
4. Status hubungan dengan keluarga
4. Kepala keluarga 4. Anak 7. Orang Tua 10. Pembantu
5. Suami 5. Menantu 8. Mertua 11. Lainya
6. Istri 6. Cucu 9. Famili