Model N1
Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Bekasi, ………………..
Kepala Desa/Lurah
.........................................*)
*)
Nama terang
Lampiran II
Keputusan Dirjend Bimas Islam Nomor 713 Tahun 2018 Tentang
Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk
Model N2
Kepada Yth.,
Kepala KUA Kecamatan ……
di ……
Dengan hormat, kami mengajukan kehendak perkawinan untuk atas nama kami calon
suami : Yulius dengan calon isteri : Uci Dwi Puteri Pada hari Sabtu tanggal 21 Mei 2022 jam : 16:30
WITA yang bertempat di: Merumatta Senggigi Lombok, jalan Pantai Senggigi, Senggigi, Kec. Batu
Layar, Kab. Lombok Barat NTB 83355
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Surat Pengantar Perkawinan dari Desa / Kelurahan
2. Persetujuan Calon Mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi Akte Kelahiran
5. Fotokopi Kartu Keluarga
6. Paspoto ukuran 2x3=3 lembar dan 4x6=1 lembar berlatar belakang biru
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………
10. …………………………………………
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
………………………………*) ……………………………*)
*)
Nama terang
Lampiran III
Keputusan Dirjend Bimas Islam Nomor 713 Tahun 2018 Tentang
Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk
Model N3
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada
paksaan dari siapapun juga setuju untuk melangsungkan perkawinan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Mataram, ………………………..
*)
Nama terang
Lampiran IV
Keputusan Dirjend Bimas Islam Nomor 713 Tahun 2018 Tentang
Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk
Model N4
Mataram,…………………..
Ayah Ibu
………………………………*) ………………………………*)
*)
Nama terang
Lampiran V
Keputusan Dirjend Bimas Islam Nomor 713 Tahun 2018 Tentang
Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk
Model N5
Kepada Yth.
Calon Pengantin / Wali
………………………………….
di ……………………………….
Dengan hormat, setelah dilakukan pemeriksaan terhadap persyaratan pendaftaran perkawinan yang
diatur dalam peraturan perundang-undangan bahwa permohonan pendaftaran perkawinan atau rujuk
Saudara ……………………. dengan Saudari ………………………., diberitahukan sebagai berikut:
Perkawinan dapat dilaksanakan dengan melengkapi persyaratan …………………
Tidak dapat dilaksanakan (ditolak) karena tidak melengkapi persyaratan berupa
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Wassalam,
Kepala / Penghulu
…………………………..*)
*)
Nama terang
Lampiran VI
Keputusan Dirjend Bimas Islam Nomor 713 Tahun 2018 Tentang
Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk
Model N6
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan
seperlunya.
Mataram,………………….
Kepala Desa/Lurah
............................**)
*)
Coret yang tidak perlu
**)
Nama terang
Lampiran VII
Keputusan Dirjend Bimas Islam Nomor 713 Tahun 2018 Tentang
Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk
Model N7
KANTOR URUSAN AGAMA
KECAMATAN SEKARBELA
KABUPATEN KOTA MATARAM
KepadaYth.,
Kepala KBRI/KJRI/KUA Kecamatan …………………
di ……………………….
Berdasarkan Peraturan Menteri Agama Nomor 19 Tahun 2018 tentang Pencatatan Perkawinan, telah
datang ke kantor kami seorang laki-laki / perempuan :
Nama : ……………………………………………………….
Bin / Binti : ……………………………………………………….
Nomor Induk Kependudukan : ……………………………………………………….
Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………….
Agama : ……………………………………………………….
Kewarganegaraan : ……………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….
Nomor Paspor : ……………………………………………………….
Status Perkawinan : ……………………………………………………….
Berdasarkan persyaratan yang telah ditentukan dalam PMA Nomor 19 Tahun 2018 kami lampirkan
persyaratan permohonan pendaftaran kehendak perkawinan.
Kepala,
…………………………*)
*)
Nama terang