Lampiran 111

11
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 713 Tahun
2018
Tentang Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk
Model N3
MODEL N1
KANTOR DESA : Wajah Jaya
KECAMATAN : Lasalimu Selatan
KABUPATEN : Buton

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 450 / ....

Yang bertandatangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7472061710800004
3. Jenis Kelamin
4. Tempat dan tanggal lahir
5. Kewarganegaraan
6. Agama
7. Pekerjaan
8. Alamat
9. Status Perkawinan
a. Laki-laki : Jejaka/Duda
Atau beristeri ke ......
b. Perempuan :Perawan, janda
10. Nama isteri / suami terdahulu
: SAIFUL ANWAR
: Laki-laki
: Smedo, 17 Oktober 1980
: Indonesia
: Islam
: Karyawan Honorer
: Jl. Dr. Sutomo Desa Wajah Jaya Kec. Lasalimu Selatan
: …………………………………………………………….
: Jejaka
: …………………………………………………………….
: …………………………………………………………….
: …………………………………………………………….

Adalah benar-benar anak dari perkawinan seorang pria :

Nama Lengkap dan alias : CH. SUGRI
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : …………………………………………………………….
Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………….
Kewarganegaraan : .…………………………………………………………….
Agama : …………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….
dengan seorang wanita
:
Nama Lengkap dan alias : MUHIMAH
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 7404244107400023
Tempat dan tanggal lahir : Tegal, 01-07-1940
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Jl. Dr. Sutomo Desa Wajah Jaya Kec. Lasalimu Selatan
Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Wajah Jaya, 27 Januari 2021
Kepala Desa Wajah Jaya
Lampiran 222
22
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 713 Tahun
2018
Tentang Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk
MISYANTI Model N3

Model N2

Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan …………..,

……………………..

Kepada Yth.,
KepalaKBRI / KJRI / KUA Kecamatan Trucuk
di Trucuk

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas nama
kami calon suami : ……………………………….dengan calon isteri : …………………………Pada
hari ……………tanggal ……………………jam : ………. WIB bertempat di: KUA Trucuk.
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Surat Pengantar Perkawinan dari Desa / Kelurahan
2. Persetujuan Calon Mempelai
3. Foto kopi KTP
4. Foto kopi Akte Kelahiran
5. Foto kopi Kartu Keluarga
6. Paspoto ukuran 2x3=5 lembar dan 4x6=1 lembar berlatar belakang biru
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………
10. …………………………………………

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan
dicatat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Diterima tanggal …………………….. Wassalam,

Yang menerima, Pemohon
Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri

………………………………*) ………………………………*)