SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : GUFRON
Tempat, tanggal : Trenggalek 8 September 1942
lahir
Alamat : RT013 RW003 Ds.Kamulan Kec. Durenan Kab. Trenggalek
Dengan ini menyatakan bahwa:

Tanah PEKARANGAN, SAWAH, TEGALAN yang terletak di:

Dusun : Sumberagung
Desa : Pakis
Kecamatan : Durenan
Kabupaten : Trenggalek
Provinsi : Jawa Timur
Seluas : 5570 m2
Bukti : C Desa, Petok D, Akta Jual beli, Sertikat Hak Milik (SHM),
Wakaf,

Untuk di pergunakan usaha kemitraan penggemukan kambing domba dengan PT.

DUMPAL NUSANTARA PERSADA selama 15 ( lima belas ) tahun berjalan.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya dan di

pergunakan sebagai mana mestinya.

Trenggalek, 27 Pebruari 2017

YANG MENYATAKAN

Materai 6000,-

GUFRON

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat, tanggal :
lahir
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa:

Tanah PEKARANGAN, SAWAH, TEGALAN yang terletak di:

Dusun :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :
Seluas :
Bukti : C Desa, Petok D, Akta Jual beli, Sertikat Hak Milik (SHM),
Wakaf,

Untuk di pergunakan usaha kemitraan penggemukan kambing domba dengan PT.

DUMPAL NUSANTARA PERSADA selama 15 ( lima belas ) tahun berjalan.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya dan di

pergunakan sebagai mana mestinya.

Trenggalek, 27 Pebruari 2017

YANG MENYATAKAN

Materai 6000,-

..

CHECK LIST PERSYARATAN ADMINISTRASI

Tanggal : ............................ 2017

Nama Lembaga/Yayasan : ......................................................................

Nama Ketua/Pengasuh : ......................................................................
Nama Penanggungjawab Kemitraan : ......................................................................
Alamat Lembaga/Yayasan : ......................................................................
Dusun : ....................................... RT/RW : ...............
Desa/Kel : ......................................................................
Kecamatan : ......................................................................
Kabupaten : ......................................................................
No. Telepon : ......................................................................
Email : ......................................................................
Jumlah Usulan Paket : .......... (...................... ) kandang
 N Tidak Revis Keterang
Uraian Ada
o Koordinator Verifikator Kesimpulan
Ada i an
Surat
Daerah Permohonan Keanggotaan Aliansi
1
KPPN Lolos Tidak Lolos
Formulir Keanggotaan KPPN Klasifikasi
2
Anggota Aliansi
3 Surat Permohonan menjadi Mitra Usaha
....................... .......................
4 Surat Pernyataan
..... .....
5 Surat Pernyataan Kesanggupan
6 Company Profile ( Foto kopi Legalitas )
7 Foto kopi KTP/SIM Ketua Yayasan/Lembaga
Foto kopi KTP/SIM Penanggngjawab
8
Kemitraan
Foto kopi Surat Kepemilikan / Penguasaan
9
Lahan
Foto kopi Surat Keterangan Usaha dari
10
Kepala Desa
Foto Kopi Surat Pernyataan Warga
11
Lingkungan Sekitar
Lampiran Susunan Pengelola Pelaksana
12
Kemitraan
13 Lampiran dokumentasi / foto-foto lahan
LEMBAGA PENDIDIKAN & BIMBINGAN BELAJAR
AN-NADHIFA
Alamat: RT 13 RW 03 Kamulan Durenan Trenggalek
Kode Pos 66381 Telp. 085645777125

STUKTUR PENGURUS
LEMBAGA PENDIDIKAN & BIMBINGAN BELAJAR
AN-NADHIFA

PEMBINA : GUFRON

SITI ROMELAH

KETUA : SITI NADHIFAH

SEKRETARIS : M. ARROSIKIN

BENDAHARA : LAILATUL FITRIAH

ANGGOTA : MUJITO
 Ketua
LBB An-Nadifa

SITI NADHIFAH,S.Pd.I

COP SURAT

STUKTUR PENGURUS
LEMBAGA ..

PEMBINA :

KETUA : ..

SEKRETARIS : ..

BENDAHARA : ..

ANGGOTA : ..

..
 Ketua

LEMBAGA PENDIDIKAN & BIMBINGAN BELAJAR

AN-NADHIFA
Alamat: RT 13 RW 03 Kamulan Durenan Trenggalek
Kode Pos 66381 Telp. 085645777125

STUKTUR PENGURUS
LEMBAGA PENDIDIKAN & BIMBINGAN BELAJAR
AN-NADHIFA

PEMBINA : GUFRON

SITI ROMELAH

KETUA : SITI NADHIFAH

SEKRETARIS : M. ARROSIKIN

BENDAHARA : LAILATUL FITRIAH

ANGGOTA : MUJITO
 Ketua
LBB An-Nadifa

SITI NADHIFAH,S.Pd.I

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :....................................................................................................
..........
Tempat, tanggal lahir
:..............................................................................................................
Alamat : ..
..
..
..
.
............................................................................
...

Dengan ini menyatakan bahwa:

Tanah PEKARANGAN, SAWAH, TEGALAN yang terletak di:

Dusun :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :
Seluas :
Bukti : C Desa, Petok D, AktaJualbeli, SertikatHakMilik (SHM), Wakaf,

Untuk dipergunakanusahakemitraanpenggemukankambingdombadengan PT.

DUMPAL NUSANTARA PERSADA selama 15 ( limabelas ) tahunberjalan.

Demikian suratpernyataanini di buatdengansebenar-benarnyadan di

pergunakansebagai manamestinya.

.................., .. 2017
YANG MENYATAKAN

Materai 6000,-

..
Nomor : 011/AL-HUDA/YPI/II/2017 Trenggalek, 22 Januari 2017
Hal : Permohonan Keanggotaan
Komunitas Pengusaha dan Pekerja Nusantara
(KPPN)

KepadaYth.
Ketua Umum
Komunitas Pengusaha dan Pekerja Nusantara (KPPN)
Jl.. Mbah Hazam No. 31 Kanigoro RT.007 / RW.003 Gambirkuning
Kraton, Kabupaten Pasuruan

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : MUYOTO ZEIN
Jabatan : Ketua / Pengasuh
Bertindak atas nama : Lembaga Pendidikan AL-HUDA
Alamat : Jln. Asahan Gang 2 Pacunden BLITAR

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk menjadi Anggota Aliansi Komunitas
Pengusaha dan Pekerja Nusantara (KPPN).

Kami sanggup mematuhi segala ketentuan organisasi, AD / ART organisasi, dan

menjalankan hak dan kewajiban sebagai anggota dengan sebaik-baiknya.

Demikian surat permohonan ini kami buat dengan sebenar-benarnya. Atas

perhatiannya saya sampaikan terima kasih.

Ketua / Pengasuh Lembaga Pendidikan AL-HUDA

Ketua / Pengasuh

MUYOTO ZEIN
 SURAT PERNYATAAN
ANGGOTA WARGA LINGKUNGAN DESA

Yang bertandatangandibawahini kami anggotawarga:

Dusun :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :

Menyatakan:

Bahwa kami TIDAK

KEBERATANdenganadanyausahapenggemukankambingDombamilik
Lembaga :
.
Nama pengelola : .
.

Demikiansuratpernyataanini kamibuatdankepada yang

berkepentinganharapmaklum.

.,..2017
Kami yang menyatakan

No Nama Tandatangan

Mengetahui : Rukunwarga RukunTangga

KepalaDesa;
..