KOP SATUAN KERJA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Pada hari ini ...................................... tanggal ..............................

bulan .............................. tahun ............................................, Saya yang bertandatangan di
bawah ini:
Nama Lengkap :
NIP :
Pangkat, Golongan :
Jabatan :
Tempat Melaksanakan Tugas :

Saya selaku Kepala Madrasah Negeri / Swasta ....................., dengan ini menyatakan bahwa
nama-nama yang tercantum sebagaimana terlampir BENAR secara aktif melaksanakan tugas
mengajar sebagai guru di madrasah negeri ............................ dan seluruh dokumen yang
terkait dengan pembayaran tunjangan profesi telah diserahkan dan divalidasi adalah benar dan
tidak ada manipulasi/rekayasa.
Jika di kemudian hari ditemukan adanya bukti atau saksi yang mengindikasikan ketidakbenaran
data pada masing-masing guru sebagaimana terlampir, Saya bersedia menanggung segala
konsekuensi yang timbul sesuai hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian, surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Malang, 01 Maret 2017

Materai 6000

Nama
Lengkap, TTD & Stempel
NIP.