NAMA LENGKAP :
JABATAN DALAM KLUB : PEMILIK / KETUA UMUM *coret yang tidak perlu
NO TELP / HP :
PS :
ALAMAT SEKRETARIAT :
NOMOR TELP / HP :
NOMOR FACSIMILE :
ALAMAT EMAIL :
SURAT PERNYATAN
Nama PS : ...........................................................
Nama Lengkap Ketua : ............................................................
Nomor KTP : ............................................................
Alamat Rumah : .......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
Nomor Telpon : .......................................................................................
Demikian Surat Pernyataan Tunduk Dan Patuh Kepada Statuta Dan Regulasi PSSI Askab.
Cirebon ini Kami Sampaikan, Dalam keadaan Sadar dan Tanpa Ada Paksaan Dari Pihak
Manapun
MATERAI
6.000
.......................................................
Nama Lengkap & TTD Diatas Materai