Anda di halaman 1dari 2

PERSATUAN SEPAKBOLA SELURUH INDONESIA

ASOSIASI KABUPATEN CIREBON


Alamat : Komplek Gor Ranggajati , Jl.Sunan Malik Ibrahim , Sumber - Kab.Cirebon .
CP : 085324675241( Barat ) / 089653882515 ( Tengah ) / 085224119441 ( Timur )
Email : pssiaskabcirebon@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA PSSI ASKAB. CIREBON

Yang bertanda tangan dibawah ini ,

NAMA LENGKAP :

JABATAN DALAM KLUB : PEMILIK / KETUA UMUM *coret yang tidak perlu

NO TELP / HP :

Bertindak untuk dan atas nama ,

PS :

ALAMAT SEKRETARIAT :

NOMOR TELP / HP :

NOMOR FACSIMILE :

ALAMAT EMAIL :

Dengan ini MENYATAKAN MENDAFTARKAN DIRI menjadi ANGGOTA PSSI


KABUPATEN CIREBON, serta menyatakan kesanggupan dan berkomitmen untuk
mematuhi segala aturan yang ditetapkan oleh PSSI.
Sebagaimana terlampir dan kami menyatakan bahwa data tersebut adalah benar.
Demikian pernyataan ini kami buat, mohon dapat menjadikan periksa.

Cirebon , ________________ 2019

NAMA,TANDA TANGAN & STEMPEL KLUB


PERSATUAN SEPAKBOLA SELURUH INDONESIA
ASOSIASI KABUPATEN CIREBON
Alamat : Komplek Gor Ranggajati , Jl.Sunan Malik Ibrahim , Sumber - Kab.Cirebon .
CP : 085324675241( Barat ) / 089653882515 ( Tengah ) / 085224119441 ( Timur )
Email : pssiaskabcirebon@gmail.com

SURAT PERNYATAN

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama PS : ...........................................................
Nama Lengkap Ketua : ............................................................
Nomor KTP : ............................................................
Alamat Rumah : .......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
Nomor Telpon : .......................................................................................

Demikian Surat Pernyataan Tunduk Dan Patuh Kepada Statuta Dan Regulasi PSSI Askab.
Cirebon ini Kami Sampaikan, Dalam keadaan Sadar dan Tanpa Ada Paksaan Dari Pihak
Manapun

Cirebon, .................................. 2019


Ketua

MATERAI

6.000

.......................................................
Nama Lengkap & TTD Diatas Materai

Anda mungkin juga menyukai