PERSATUAN SEPAKBOLA SELURUH INDONESIA

ASOSIASI KABUPATEN KARAWANG

Jl. Ahmad Yani By Pass (Std.Singaperbangsa ) Karawang
e-mail :askab.karawang14@yahoo.com

KONFIRMASI KEIKUTSERTAAN FORMULIR

KOMPETISI LIGA ASKAB 2019 A1

NAMA RESMI KLUB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA

JABATAN

Dengan ini menyatakan keikutsertaannya sebagai Klub Amatir Peserta, untuk mengikuti :
KOMPETISI

MUSIM KOMPETISI

Serta menyatakan kesanggupan dan komitmen untuk mematuhi segala Peraturan-Peraturan dan
Ketentuan-Ketentuan FIFA / AFC / PSSI / LIGA yang berlaku, dan dengan ini juga menyertakan
keterangan resmi Klub, sebagai berikut :

NAMA RESMI KLUB

TEMPAT KEDUDUKAN KEC.

ALAMAT SEKERTARIAT CLUB

NOMOR TELEPON/NO WA

EMAIL RESMI

NAMA LAPANG

ALAMAT LAPANG

Demikian pernyataan ini dan mohon menjadi periksa. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Karawang, 2019
MEGETAHUI MANAGER
KETUA CLUB / PS

Matrai Rp 6.000

................................................. ..................................................
 PERSATUAN SEPAKBOLA SELURUH INDONESIA
ASOSIASI KABUPATEN KARAWANG
Jl. Ahmad Yani By Pass (Std.Singaperbangsa ) Karawang
e-mail :askab.karawang14@yahoo.com

PENDAFTARAN SUSUNAN MANAJEMEN KLUB FORMULIR

KOMPETISI LIGA ASKAB 2019 O1

NAMA RESMI KLUB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA

JABATAN

Dengan ini mendaftarkan sebagai susunan personil untuk Manajemen Klub, yaitu:
CONTACT
NO JABATAN NAMA
NUMBER

1 KETUA

2 MANAGER

3 PELATIH KEPALA

4 ASS.PELATIH

5 PELATIH KIPER

6 MEDIS

7 PEMBANTU UMUM

Demikian kami sampaikan dan mohon menjadi periksa. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Karawang, 2019
MEGETAHUI MANAGER
KETUA CLUB / PS

................................................. ..................................................
 PERSATUAN SEPAKBOLA SELURUH INDONESIA
ASOSIASI KABUPATEN KARAWANG
Jl. Ahmad Yani By Pass (Std.Singaperbangsa ) Karawang
e-mail :askab.karawang14@yahoo.com

FORMULIR
PENDAFTARAN PEMAIN KOLEKTIF
E1

NAMA RESMI KLUB

N0 NAMA LENGKAP PEMAIN NP TEMPAT,TGL LAHIR ASAL CLUB TERAKHIR STATUS

SESUAI KTP SURAT PINDAH/PINJAMAN TERLAPIR

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Demikian kami sampaikan dan mohon menjadi periksa. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Karawang, 2019
MEGETAHUI MANAGER
KETUA CLUB / PS

................................................. ..................................................
 PERSATUAN SEPAKBOLA SELURUH INDONESIA
ASOSIASI KABUPATEN KARAWANG
Jl. Ahmad Yani By Pass (Std.Singaperbangsa ) Karawang
e-mail :askab.karawang14@yahoo.com

FORMULIR
PENDAFTARAN PEMAIN INDIVIDUAL
E2
NAMA RESMI KLUB

KOMPETISI LIGA ASKAB 2019

PAS POTO WARNA

TERAKHIR
3X4

Yang bertanda tangan dibawah ini;

NAMA LENGKAP PEMAIN:

NOMOR PUNGGUNG:

TEMPAT,TANGGAL LAHIR:

ALAMAT SESUAI IDENTITAS:

NO KTP/NIK:

CLUB/PS ASAL TERAKHIR:

STATUS PEMAIN:

Dengan ini menyatakan setuju untuk didaftarkan sebagi pemain LAMA / BARU / PINDAHAN pada:
CLUB/PS:

Untuk selanjutnya dapat mengikuti kompetisi liga ASKAB 2019 Dengan melengkapi persyaratan
terlampir dan akan mematuhi segala peraturan yang ditetapkan oleh ASKAB PSSI KARAWANG.
Lampiran:
-Foto copy e-KTP/SUKET
-Surat Keluar/Peminjaman dari club lama (bagi pemain pindahan)

Demikian kami sampaikan dan mohon menjadi periksa. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Karawang, 2019
MANAGER PEMAIN

Cap/Stepel

................................................. ..................................................