PERSATUAN SEPAKBOLA SELURUH INDONESIA

ASOSIASI KABUPATEN CIREBON

Alamat : Komplek Gor Ranggajati , Jl.Sunan Malik Ibrahim , Sumber -
Kab.Cirebon .
CP : 085324675241( Barat ) / 089653882515 ( Tengah ) / 085224119441
( Timur )
Email : pssiaskabcirebon@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA PSSI ASKAB. CIREBON

Yang bertanda tangan dibawah ini ,

NAMA LENGKAP :

JABATAN DALAM KLUB : PEMILIK / KETUA UMUM *coret

yang tidak perlu

NO TELP / HP :

Bertindak untuk dan atas nama ,

PS :

ALAMAT SEKRETARIAT :

NOMOR TELP / HP :

NOMOR FACSIMILE :

ALAMAT EMAIL :

Dengan ini MENYATAKAN MENDAFTARKAN DIRI menjadi ANGGOTA PSSI

KABUPATEN CIREBON, serta menyatakan kesanggupan dan berkomitmen untuk
mematuhi segala aturan yang ditetapkan oleh PSSI.
Sebagaimana terlampir dan kami menyatakan bahwa data tersebut adalah benar.
Demikian pernyataan ini kami buat, mohon dapat menjadikan periksa.

Cirebon , ________________
2019

NAMA,TANDA TANGAN &

STEMPEL KLUB
 PERSATUAN SEPAKBOLA SELURUH INDONESIA
ASOSIASI KABUPATEN CIREBON
Alamat : Komplek Gor Ranggajati , Jl.Sunan Malik Ibrahim , Sumber -
Kab.Cirebon .
CP : 085324675241( Barat ) / 089653882515 ( Tengah ) / 085224119441
( Timur )
Email : pssiaskabcirebon@gmail.com

SURAT PERNYATAN

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama
PS : ......................................................
.....
Nama Lengkap
Ketua : ............................................................
Nomor
KTP : .......................................................
.....
Alamat
Rumah : ........................................................
...............................
............................................
...........................................
............................................
...........................................
Nomor
Telpon : .......................................................
................................

Demikian Surat Pernyataan Tunduk Dan Patuh Kepada Statuta Dan Regulasi PSSI Askab.
Cirebon ini Kami Sampaikan, Dalam keadaan Sadar dan Tanpa Ada Paksaan Dari Pihak
Manapun

Cirebon, .................................. 2019

Ketua

MATERAI

6.000

..........
.............................................
Nama
Lengkap & TTD Diatas Materai