PIMPINAN ANAK CABANG

GERAKAN PEMUDA ANSOR

KECAMATAN SEMPU
Sekretariat: Gd.MWCNU-Sempu, Jl.Raya Kalisetail, Damsari
Dusun Tegalyasan - Ds. Tegalarum - Sempu - Kode Pos 68468 No. HP. 082331569525
GP ANSOR

FORMULIR PENDAFTARAN*
CALON PIMPINAN/KETUA
PAC. GP ANSOR KECAMATAN SEMPU

Nama Lengkap dengan Gelar

:
Akademik
NIK :
Tempat/Tgl. Lahir :
Usia :
Pekerjaan :
Status Pernikahan :
Jumlah Anak :
Pendidikan Terakhir :
Alamat Rumah
RT / RW :
Dusun :
Desa :
Kode Pos : 68468
No. HP / Telp. :
Email :

Alasan Mencalonkan Diri :

PKD yang pernah diikuti :

*) Bisa digandakan sesuai kebutuhan

Pendaftar

------------------------

Kontak Person :
Abd. Rohman 081249135405
Moh. Nasir Jazuli 082331569525
Nur Salam 081353062570
 PIMPINAN ANAK CABANG
GERAKAN PEMUDA ANSOR
KECAMATAN SEMPU
Sekretariat: Gd.MWCNU-Sempu, Jl.Raya Kalisetail, Damsari
Dusun Tegalyasan - Ds. Tegalarum - Sempu - Kode Pos 68468 No. HP. 082331569525
GP ANSOR

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat, Tgl Lahir :

Alamat :

Menyatakan sebagai berikut :

1. Bertaqwa kepada Alloh SWT, cinta tanah air NKRI, berilmu, berketerampilan dan
berakhlaq mulai.
2. Siap menjunjung tinggi ajaran islam Ahlussunnah wal jama’ah, 4 pilar kebangsaan
Indonesia PBNU (Pancasila, Bhineka tunggal ika, NKRI, Undang-Undang Dasar
1945)
3. Siap menjunjung tinggi nama baik, tujuan dan kehormatan organisasi GP. Ansor
4. Siap menunjukkan kesetiaan kepada organisasi GP. ANSOR
5. Siap menjalankan amanat yang dipercayakan oleh organisasi dengan penuh rasa
tanggung jawab
6. Siap menjalankan semua ketentuan yang tercantum dalam peraturan dasar dan
peraturan rumah tangga, keputusan kongres, keputusan konferensi besar, peraturan
organisasi, keputusan konferensi wilayah, keputusan konferensi cabang, keputusan
rapat kerja cabang, keputusan konferensi anak cabang, dan keputusan rapat kerja anak
cabang.
7. Berkomitmen meningkatkan dan memajukan organisasi agar menjadi lebih baik dan
lebih berkembang sesuai asas dan tujuan organisasi
8. Berkomitmen Tidak akan melakukan sesuatu yang dapat merusak disiplin dan
merendahkan martabat organisasi
9. Berkomitmen dan siap memberikan perlindungan dan pembelaan kepada anggota
Ansor yang memerlukan

Pakta integritas diatas dibuat dengan kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk
memenuhi persyaratan pencalonan sebagai pimpinan/ketua PAC GP. ANSOR Kecamatan
Sempu.

Sempu, ____ Januari 2019

Yang menyaksikan Pembuat Pernyataan,

_________________ ___________________

Kontak Person :
Abd. Rohman 081249135405
Moh. Nasir Jazuli 082331569525
Nur Salam 081353062570