PANITIA

PELATIHAN KEPEMIMPINAN DASAR

GERAKAN PEMUDA ANSOR
KABUPATEN KUNINGAN
Sekretariat : Jl.Bhakti Pemuda No. 77B Lt 2 Gedung PC NU Kab. Kuningan

FORMULIR PENDAFTARAN
PELATIHAN KADER ANSOR KABUPATEN KUNINGAN
2018

Nama : …………………………………………………………………

Nama Panggilan : …………………………………………………………………

Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………...

Status : …………………………………………………………………

Pekerjaan : …………………………………………………………………

No Hp : …………………………………………………………………

Motto Ikut PKD : …………………………………………………………………

Riwayat Pendidikan :

Tahun Tahun
No Formal Non Formal
Lulus Lulus

Riwayat Organisasi :

No Nama Organisasi Jabatan Tahun

Kuningan,…………………2018
Pendaftar

3x4

(………………………………)
 PANITIA
PELATIHAN KEPEMIMPINAN DASAR
GERAKAN PEMUDA ANSOR
KABUPATEN KUNINGAN
Sekretariat : Jl.Bhakti Pemuda No. 77B Lt 2 Gedung PC NU Kab. Kuningan