PIMPINAN RANTING

GERAKAN PEMUDA ANSOR

DESA .......... KECAMATAN ........... KABUPATEN KEBUMEN
Sekretariat : .....................................................................................................
=========================================================================
Nomor : 022 / PR / SK-01 / VIII / 2019
Lamp. :1 (Satu) bendel
Hal : Permohonan Surat Keputusan

Kepada Yang Terhormat :

Ketua Pimpinan Cabang Gerakan Pemuda Ansor
Kabupaten Kebumen
Di-
Kebumen

Assalamu’alaikum Warohmatullahi Wabarokatuh.

Salam silaturahim kami sampaikan, semoga Allah SWT senantiasa memberikan rahmat-
Nya kepada kita dalam menjalankan aktifitas sehari-hari, amien.
Berdasarkan hasil Rapat Anggota Gerakan Pemuda Ansor Desa .......... Kecamatan ...........
Kabupaten Kebumen pada tanggal 13 Rabi`ul Awal 1436 H bertepatan pada hari ................,
tanggal 04 Januari 2019 bertempat di Gedung PC NU lt II Jalan Kusuma no. 96 Kebumen
dan hasil Rapat Tim Formatur pada hari tanggal 13 Rabi`ul Awal 1436 H bertepatan pada
hari Selasa tanggal 06 Januari 2019 bertempat di Gedung PC NU lt II Jalan Kusuma no. 96
Kebumen, menghasilkan kepengurusan PR GP Ansor Desa .......... Kec. ............ Kab.
Kebumen Masa Khidmat 2019 – 2021 sebagaimana terlampir.
Untuk itu, kami mohon kepada Pimpinan Cabang Gerakan Pemuda Ansor di Kebumen
untuk menerbitkan Surat Keputusan Pengesahan Pengurus PR Gerakan Pemuda Ansor
Desa .......... Kecamatan ........... Kabupaten Kebumen Masa Khidmat 2019 – 2021.
Sebagai Persyaratan, bersama ini kami lampirkan:
1. Keputusan Rapat Anggota
2. Berita Acara Tim Formatur PR
3. Daftar Hadir rapat Tim Formatur PR
4. Susunan Pengurus PR GP Ansor Desa ..................
5. Biodata Pengurus PR GP Ansor Desa ..................
6. Foto copy KTP Pengurus
7. Foto copy sertifikat PKD/Diklatsar
8. Surat Rekomendasi Pimpinan Anak Cabang Gerakan Pemuda Ansor Kabupaten
\Kebumen
Demikian Surat Pemohonan kami sampaikan, atas perhatian dan terkabulkannya
permohonan ini disampaikan terima kasih.
Wallohul MuWaffieqIlaaAqwamithTharieqh
Wassalamu’alaikum Warohmatullahi Wabarokatuh.
Kebumen, 19 Rabi”ul Awal 1436 H
10 Januari 2019 M
Pimpinan Ranting
Gerakan Pemuda Ansor
Kecamatan Kebumen Kabupaten Kebumen
Ketua Sekretaris

.......................................... ..........................................

Tembusan :
1. PAC GP Ansor Kecamatan ......................
2. PR NU Desa .............
3. Arsip
 PIMPINAN RANTING
GERAKAN PEMUDA ANSOR
DESA .......... KECAMATAN ........... KABUPATEN KEBUMEN
Sekretariat : .....................................................................................................
=========================================================================
Nomor :01 / PR / SR-01 / I / 2019
Lampiran :1 (Satu) bendel
Hal : Permohonan Surat Rekomendasi

KepadaYth :
Pimpinan Anak Cabang Gerakan Pemuda Ansor
Kecamatan ......................
Di-
Kebumen

Assalamu’alaikum Warohmatullahi Wabarokatuh.

Salam silaturahim kami sampaikan, semoga Allah SWT senantiasa memberikan rahmat-
Nya kepada kita dalam menjalankan aktifitas sehari-hari, amien

Berdasarkan hasil Rapat Anggota Gerakan Pemuda Ansor Desa .......................

Kecamatan ............. Kabupaten Kebumen pada tanggal 13 Rabi`ul Awal 1436 H
bertepatan pada hari Ahad, tanggal 04 Januari 2015 bertempat di Gedung PC NU lt II
Jalan Kusuma no. 96 Kebumen dan hasil Rapat Tim Formatur pada hari tanggal 13
Rabi`ul Awal 1436 H bertepatan pada hari Selasa tanggal 06 Januari 2015 bertempat di
Gedung PC NU lt II Jalan Kusuma no. 96 Kebumen, menghasilkan kepengurusan PR
GP Ansor Desa .................... Kabupaten Kebumen Masa Khidmat 2019 –
2021sebagaimana terlampir.

Kami memohon kepada PAC GP ANSOR Kabupaten Kebumen untuk menerbitkan

Surat Rekomendasi sebagai kelengkapan Surat Permohonan Pengesahan PR Gerakan
Pemuda Ansor Desa .............................. Kabupaten Kebumen kepada Pimpinan Cabang
Gerakan Pemuda Ansor Kabupaten Kebumen.

Sebagai Persyaratan, bersama ini kami lampirkan:

1. Keputusan Rapat Anggota
2. Berita Acara Tim Formatur PR
3. Daftar Hadir rapat Tim Formatur PR
4. Susunan Pengurus PR GP Ansor Desa ..................
5. Biodata Pengurus PR GP Ansor Desa ..................
6. Foto copy KTP Pengurus
7. Foto copy sertifikat PKD/Diklatsar

Demikian Surat Pemohonan ini, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima
kasih.
Wallohul MuWaffieqIlaaAqwamithTharieqh
Wassalamu’alaikum Warohmatullahi Wabarokatuh.

Kebumen, 19 Rabi”ul Awal 1436 H

10 Januari 2015 M

Pimpinan Cabang
Gerakan Pemuda Ansor
Kabupaten Kebumen
Ketua Sekretaris

........................................... ....................................
Tembusan :
1. PR NU Desa .............
2. Arsip
 RAPAT ANGGOTA
GERAKAN PEMUDA ANSOR TAHUN 2019
Nomor : ......... /RA-I /VIII/2019

Tentang

PEMILIHAN KETUA PIMPINAN RANTING DAN TIM FORMATUR

GERAKAN PEMUDA ANSOR
DESA .......... KECAMATAN ........... KABUPATEN KEBUMEN
MASA KHIDMAT 2019 - 2021

Bismillahirrahmanirrahiim
Menimbang : Bahwa demi tertib dan lancarnya organisasi Rapat Anggota dan Tim Formatur PR GP
1. ANSOR \Desa .......... Kecamatan ........... Kabupaten Kebumen memandang perlu
untuk menetapkan Hasil Pemilihan Ketua dan Tim Formatur PR GP ANSOR
\Desa ................ Kecamatan ............. Masa Khidmat 2019-2021.
Bahwa untuk memberikan landasan hukum pelaksanaannya maka dipandang perlu
2. untuk dituangkan dalam sebuah keputusan
Mengingat : Peraturan Dasar (PD) Ansor
1. Peraturan Rumah Tangga (PRT) Ansor
2.
Memperhatika : Hasil sidang Pleno Rapat Anggota tentang Pemilihan Ketua PR GP ANSOR
n 1. \Desa .......... Kecamatan ........... Kabupaten Kebumen Masa Khidmat 2019-2021 dan
Tim Formatur PR GP ANSOR \Desa .......... Kecamatan ........... Kabupaten Kebumen
Dengan senantiasa memohon petunjuk dan ridlo Allah SWT.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : Mengesahkan Sahabat .................................................................. sabagai Ketua PR
1. GP ANSOR Desa .......... Kecamatan ........... Kabupaten Kebumen Masa Khidmat
2019-2021.

2. Mengesahkan Sahabat-sahabat di bawah ini sebagai Tim Formatur:

1…………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan akan ditinjau kembali bila terdapat kekeliruan dalam
pelaksanaannya

Waalohul muwafiq ilaa aqwaminth thoriq

Ditetapkan di : ....................................
Tanggal : ................................ H
............................... M
Pukul : ........................... WIB
RAPAT ANGGOTA
GERAKAN PEMUDA ANSOR DESA ............................ KECAMATAN ................................
PIMPINAN SIDANG

…………………. ……………………..
Ketua Sekretaris
 BERITA ACARA

TIM FORMATUR PIMPINAN RANTING

GERAKAN PEMUDA ANSOR
DESA ............................ KECAMATAN ............................. KABUPATEN KEBUMEN

Bahwa, pada hari .................... tanggal ..................................... bertempat di

.............................................................................. telah dilaksanakan rapat Tim Formatur PR GP
ANSOR Desa ............................... Kabupaten Kebumen, dan dihadiri oleh Ketua dan Anggota
Tim Formatur.

Pada rapat tim formatur tersebut telah terbentuk dan disepakati Susunan Pengurus PR Gerakan
Pemuda Ansor Kabupaten Kebumen Adapun Susuan pengurus sebagaimana terlampir.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Di tetapkan di : …………………….
Tanggal : …………………….

TIM FORMATUR

1. .............................. Unsur Ketua /Anggota Formatur 1.

2. .............................. Anggota Formatur

2.

3. .............................. Anggota Formatur 3.

4. .............................. AnggotaFormatur

4.

5. .............................. Anggota Formatur 5.

 DAFTAR HADIR

TIM FORMATUR PIMPINAN RANTING GP ANSOR

DESA ............................ KECAMATAN ...................................... KABUPATEN KEBUMEN

TIM FORMATUR

1. .............................. Unsur Ketua /Anggota Formatur 1.

2. .............................. Anggota Formatur

2.

3. .............................. Anggota Formatur 3.

4. .............................. AnggotaFormatur

4.

5. .............................. Anggota Formatur 5.

 PIMPINAN RANTING
GERAKAN PEMUDA ANSOR
DESA .......... KECAMATAN ........... KABUPATEN KEBUMEN
Sekretariat : .....................................................................................................
=========================================================================

SUSUNAN PENGURUS
PIMPINAN RANTING GERAKAN PEMUDA ANSOR
DESA ............................ KECAMATAN ........................................ KABUPATEN KEBUMEN
MASA KHIDMAT 2019-2021

Dewan Pembina / Penasehat

Ketua : …………………………………

Sekretaris : …………………………………
Anggota : …………………………………

Pengurus Harian

Ketua : …………………………………
Wakil Ketua Bid. Kaderisasi, Keanggotaan : …………………………………
Wakil Ketua Bid. Keagamaan : …………………………………
Wakil Ketua Bid. Kebanseran : …………………………………

Sekretaris : …………………………………
Wakil Sekretaris Bid. Kaderisasi, Keanggotaan : …………………………………
Wakil Sekretaris Bid. Keagamaan : …………………………………
Wakil Sekretaris Bid. Kebanseran : …………………………………

Bendahara : …………………………………
Wakil Bendahara : …………………………………
Wakil Bendahara : …………………………………

PIMPINAN RANTING GERAKAN PEMUDA ANSOR

DESA ............................ KECAMATAN ..................................
KABUPATEN KEBUMEN

Ketua Sekretaris

................................................ ................................................

Catatan
1. Minimal kepengurusan adalah Pengurus Harian seperti diatas Menyesuaikan kondisi
2. Beberapa pilihan bila ada departemen-departemen
a. Bidang Organisasi, kaderisasi,dan keanggotaan
b. Bidang Hubungan Antar Lembaga (Masyarakat)
c. Bidang Da’wah dan pengembangan pesantren
d. Bidang Perekonomian
e. Bidang Informasi,Komunikasi
 Biodata Pengurus Pimpinan Ranting Gerakan Pemuda Ansor Desa ............................. Kecamatan .............................Kabupaten Kebumen

..............................
Alamat Sekretariat : .

..............................

Jabatan Ketua :

Nama Lengkap :                

Tempat/Tgl. Lahir :         Usia : Thn    

Pekerjaan   :     Status Nikah : Menikah   Anak : Org Pas Photo Warna

Pendidikan Terakhir :                

Alamat Rumah :   Kode Pos : 3x4

No. HP / Telp. :       Email : -        

Pengkaderan/Diklat :