PIMPINAN ANAK CABANG

GERAKAN PEMUDA ANSOR

KECAMATAN PUNUNG
Sekretariat: Jl. Punung-Gondosari km 1, Dsn. Klepu, Ds. Punung, Kab. Pacitan- Kode Pos 63553
No. HP. 087758576588
XII - 33

FORMULIR PENDAFTARAN*
DIKLAT TERPADU DASAR (DTD)
PAC. GP ANSOR KECAMATAN PUNUNG

Nama Lengkap dengan Gelar

:
Akademik
NIK :
Tempat/Tgl. Lahir :
Usia :
Pekerjaan :
Status Pernikahan :
Jumlah Anak :
Pendidikan Terakhir :
Alamat Rumah
RT / RW :
Dusun :
Desa :
Kode Pos : 63553
No. HP / Telp. :
Email :

Alasan ikut DTD :

*) Bisa digandakan sesuai kebutuhan

Calon Peserta

------------------------

Kontak Person :
Yusuf Arifai: 085210101458
Suhari: 087758576588
 PIMPINAN ANAK CABANG
GERAKAN PEMUDA ANSOR
KECAMATAN PUNUNG
Sekretariat: Jl. Punung-Gondosari km 1, Dsn. Klepu, Ds. Punung, Kab. Pacitan- Kode Pos 63553
No. HP. 087758576588
XII - 33

SYARAT DAN HAK PESERTA

I. PERSYARATAN
1. Beragama Islam
2. Warga Nahdlatul Ulama
3. Berusia minimal 17 tahun dan maksimal 45 tahun
4. Mengisi Formulir Pendaftaran
5. Membayar Biaya Pendaftaran Rp. 100.000,-

II. HAK PESERTA

1. Kaos
2. Slayer
3. Piagam Kegiatan
4. Stiker Ansor
5. Note Blok
6. Konsumsi
7. Base Camp yang Nyaman
8. Ilmu yang Bermanfaat

Kontak Person :
Yusuf Arifai: 085210101458
Suhari: 087758576588