PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

KECAMATAN KUTOARJO
DESA KEPUH
Desa Kepuh, Dusun I RT 02 Email: sicakep.official@gmail.com Kode Pos: 54212

SURAT KET PENGHASILAN AYAH

Nomor : 001-/PEM-2007/VII-2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kepuh Kecamatan Kutoarjo
Kabupaten Purworejo Provinsi Jawa Tengah menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama Lengkap :
2. NIK/No KTP :
3. Tempat, Tanggal Lahir : , 01 Januari 1970
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama :
6. Pekerjaan :
7. Kewarganegaraan :
8. Alamat/Tempat Tinggal : RT 1 RW 1 Dusun I Desa Kepuh Kecamatan
Kutoarjo Kabupaten Purworejo

Orang yang tersebut di atas adalah benar-benar warga kami yang bertempat tinggal di
RT 1 RW 1 Dusun I Desa Kepuh Kecamatan Kutoarjo Kabupaten Purworejo dan tercatat
dalam No. KK : 3306090204140001 dengan NIK Kepala Keluarga : ACHMAD TRIYANTO dan
menurut sepengetahuan kami memang benar berpenghasilan rata-rata Rp. 0,00 () /
Perbulan.

Surat Keterangan ini dibuat atas permintaan yang bersangkutan untuk keperluan
anaknya untuk  di  atas nama :

1. Nama Lengkap : ACHMAD TRIYANTO

2. NIK/No. KTP : 3306092806880002
3. Tempat, Tanggal Lahir : Purworejo, 28 Juni 1988
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Islam
6. Status :
7. Pendidikan : SLTA / Sederajat
8. Pekerjaan : Karyawan Swasta
9. Kewarganegaraan :
10. Alamat/Tempat Tinggal : RT 1 RW 1 Dusun I Desa Kepuh Kecamatan
Kutoarjo Kabupaten Purworejo

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Kepuh, 17 Juli 2021

KEPALA DESA Kepuh

Dicetak menggunakan aplikasi Portal Desa Digital Pemerintah desa Kepuh

 NIP :

Dicetak menggunakan aplikasi Portal Desa Digital Pemerintah desa Kepuh