PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

KECAMATAN RINGINREJO

KANTOR KEPALA DESA SUSUHBANGO

Jln Raya Kediri Blitar No : 29 Telp ( 0354 ) 411 106
Kode Pos 64176

SURAT PENUNJUKAN
Nomor : 470 /

/ 418.102.03 / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Susuhbango Kecamatan Ringinrejo
Kabupaten Kediri menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama Lengkap

: TOTO HADI PRAYITNO

Tempat & Tgl. Lahir

: Kediri, 11 Mei 1963

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: Perangkat Desa Susuhbango

NIK

: 3506231105630001

Alamat/Tempat Tinggal

: Dusun Susuhbango Selatan Rt 01 Rw 01

Desa Susuhbango Kecamatan Ringinrejo Kab. Kediri

Nama tersebut diatas adalah benar-benar Penduduk Desa Susuhbango Kecamatan

Ringinrejo Kabupaten Kediri, dan Saya Tugaskan / Tunjuk untuk melaksakan tugasnya sebagai
Bendahara Desa Susuhbango Kecamatan Ringinrejo Kabupaten Kediri, menggantikan
Bendahara lama.
Surat Keterangan ini guna untuk Mengganti nama di atas Buku Rekening milik Desa di
Bank JATIM Unit Sambi.
Demikian Surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, maka untuk yang
berkepentingan harap menjadi maklum, dan dipergunakan Sebagaimana mestinya.

Kediri, 05 Mei 2015

Kepala Desa Susuhbango

BUDIONO

BERITA ACARA

Pada hari ini SELASA Tanggal 05 Mei 2015, saya Bendahara Desa Susuhbango Kecamatan
Ringinrejo Kabupaten Kediri, yang lama Nama SITI NAHARIYAH telah menyerahkan Buku
Rekening Desa dengan Nomor Rekening 0062572949 ke Bendahara Desa yang baru Nama
TOTO HADI PRAYITNO.
Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenarnya mohon Pihak terkait Bank Jatim Unit
Sambi membantu peralihan Nama di Buku Rekening.

Susuhbango, 05 Mei 2015

Bendahara lama

Bendahara Baru

SITI NAHARIYAH

TOTO HADI PRAYITNO

Mengetahui
Kepala Desa Susuhbango

BUDIONO

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

KECAMATAN RINGINREJO

KANTOR KEPALA DESA SUSUHBANGO

Jln Raya Kediri Blitar No : 29 Telp ( 0354 ) 411 106
Kode Pos 64176

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 470 /

/ 418.102.07 / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Susuhbango Kecamatan Ringinrejo
Kabupaten Kediri menerangkan dengan betul bahwa:
Nama
Tempat Tgl Lahir/Umur
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

PURNOMO
Kediri, 10 Juni 1956
Petani / Perkebunan
Dusun Karangnongko Rt 02 RW 01
Desa Susuhbango Kecamatan Ringinrejo

Orang tersebut di atas adalah benar-benar penduduk Desa Susuhbango Kecamatan

Ringinrejo Kabupaten Kediri dan Merupakan Ahli Waris dari :
Nama
: YATINI
Alamat
: Dusun Karangnongko Rt 03 Rw 01
Nomor ID
: 3cwg1564172002
Meninggal Dunia pada Tahun 2014
Surat keterangan ini dipergunakan untuk Kelengkapan administrasi mengambil Dana Program
Simpanan Keluarga Sejahtera (PSKS) dari Pemerintah melauli Kantor Pos.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, maka untuk yang
berkepentingan harap menjadi maklum, dan dipergunakan Sebagaimana mestinya.
Tanda tangan
Yang bersangkutan

Kediri, 03 Desember 2014

Kepala Desa Susuhbango

PURNOMO

BUDIONO
Mengetahui,

TKSK Kecamatan Ringinrejo

Camat Ringinrejo

________________________

_____________________

Kepala Dinas Sosial Kab. Kediri

___________________________

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

KECAMATAN RINGINREJO

KANTOR KEPALA DESA SUSUHBANGO

Jln Raya Kediri Blitar No : 29 Telp ( 0354 ) 411 106
Kode Pos 64176

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
Tempat Tgl Lahir/Umur
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

SAYUN
Kediri, 01-07-1963
Petani Pekebun
Jl Sunan Ampel RT 01 RW 06 Ds Deyeng Ringinrejo

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama
Tempat Tgl Lahir/Umur
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

Suharsi
Kediri, 01-07-1971
Mengurus Rumah Tangga
Jl Sunan Ampel RT 01 RW 06 Ds Deyeng Ringiunrejo

Untuk Keperluan : Mencairkan Dana Program Simpanan Keluarga Sejahtera (PSKS) dari
Pemerintah melalui Kantor Pos
Demikian surat kuasa ini di buat dan agar dapat di pergunakan sebagai mana mestinya.
Kediri, 03 Desember 2014
Yang memberi kuasa

Yang di kuasakan

Suharsi

Sayun
Mengetahui,

Kepala Desa Deyeng

Ringinrejo

TKSK Kecamatan

SAMSUL HADI
________________________
Camat Ringinrejo

Kepala Dinas Sosial Kab.

Kediri

___________________________
____________________________

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

KECAMATAN RINGINREJO

KANTOR KEPALA DESA SUSUHBANGO

Jln Raya Kediri Blitar No : 29 Telp ( 0354 ) 411 106
Kode Pos 64176

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : 470 /

/ 418.102.07 / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Susuhbango Kecamatan Ringinrejo
Kabupaten Kediri menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
Nama Lengkap

: SRI MUTIAH

Tempat & Tgl. Lahir

: Kediri , 27 April 1950

NIK

: 3506236704500003

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: Mengurus Rumah Tangga

Alamat/Tempat Tinggal

: Dusun Susuhbango Utara Rt 01 Rw 01

Desa Susuhbango Kecamatan Ringinrejo

Orang tersebut di atas adalah benar-benar penduduk Desa Susuhbango Kecamatan

Ringinrejo Kabupaten Kediri dan Kartu Perlindungan Sosial (KPS)
dengan No.ID.
3cwg1164172000 a.n SRI MUTIAH telah hilang dirumahnya sampai saat ini tidak ditemukan.
Surat keterangan ini dipergunakan untuk Kelengkapan administrasi penghambilan dana Program
Simpanan Keluarga Sejahtera (PSKS) melalui kantor Pos.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, maka untuk yang
berkepentingan harap menjadi maklum, dan dipergunakan Sebagaimana mestinya.
Kediri, 22 April 2014
Kepala Desa Susuhbango

Tanda Tangan yang bersangkutan

SRI MUTIAH

BUDIONO
Mengetahui,

TKSK Kecamatan Ringinrejo

Camat Ringinrejo

________________________

_____________________

Kepala Dinas Sosial Kab. Kediri

___________________________

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

KECAMATAN RINGINREJO

KANTOR KEPALA DESA SUSUHBANGO

Jln Raya Kediri Blitar No : 29 Telp ( 0354 ) 411 106
Kode Pos 64176

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 /

/ 418.102.03 / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Deyeng Kecamatan Ringinrejo
Kabupaten Kediri menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
Nama Lengkap
Tempat & Tgl. Lahir
NIK
Jenis Kelamin
Status Perkawinan
Pekerjaan
Alamat/Tempat Tinggal

:
:
:
:
:
:
:

SAID
Kediri, 16 Juli 1964
35062316076400002
Laki-laki
Kawin
Wiraswasta
Jl. Thamrin RT. 002 RW. 005 Deyeng Ringinrejo Kediri.

Orang tersebut di atas adalah benar-benar penduduk Desa Deyeng Kecamatan Ringinrejo
Kabupaten Kediri dan nama yang ada di kartu KPS Adiyana asnan Saet orangnya sama dengan
data orang tersebut di atas
Surat keterangan ini dipergunakan untuk pengambilan bantuan PSKS dari pemerintah melalui
kantor Pos
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, maka untuk yang
berkepentingan harap menjadi maklum, dan dipergunakan Sebagaimana mestinya.
Kediri, 1 Nopember 2014
Kepala Desa Deyeng

Tanda Tangan yang bersangkutan

SAID

SAMSUL HADI
Mengetahui,

TKSK Kecamatan Ringinrejo

________________________

Camat Ringinrejo

_____________________

Kepala Dinas Sosial Kab. Kediri

___________________________

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama
Tempat Tgl Lahir
Nomor KTP
Pekerjaan
Alamat

: JUMANI
: Kediri,07 Nopember 1958
: 3506230711580003
: Perdagangan
: Dusun Karangnongko Rt 03 Rw 01
Desa Susuhbango Kecamatan Ringinrejo Kab. Kediri
( Selanjutnya nama tersebut diatas adalah sebagai Pihak ke I )

2. Nama
Tempat / Tgl Lahir
Nomor KTP
Pekerjaan
Alamat

: NURODIN
: Kediri, 10 Desember 1972
: 3506231012720007
: Wiraswasta
: Dusun Karangnongko Rt 02 Rw 01
Desa Susuhbango Kecamatan Ringinrejo Kab. Kediri
( Selanjutnya nama tersebut diatas adalah sebagai Pihak ke II )
Saya Pihak ke I memang benar memiliki sebidang Tanah Pekarangan Asal waris dari
Nomor 275, dengan data sbb : Nomor Kohir : 1.565 Persil : 7 Klas D II Luas 280 M
dengan batas-batas : Utara : Jalan Desa Timur : T. Meselan Selatan : T. Karlan Barat : T.
Karlan / Alpiah, yang terletak di Dusun Karangnongko Rt 03 Rw 01 Desa Susuhbango
Kecamatan Ringinrejo Kabupaten Kediri. yang saat ini pada hari Sabtu Tanggal 28 Maret
2015, telah saya serahkan kepada Pihak ke II secara Jual beli Yasan / Turun tumurun
dengan kesepakatan harga Rp 63.000.000; ( enam puluh tiga juta rupiah ) namun yang di
perjual belikan hanya Tanah nya saja dan tidak termasuk Bangunannya.
Dengan catatan : Pihak ke II mempersilahkan kepada Pihak ke I untuk menempati Rumah
dan tanah pekerangan tersebut diatas sampai akir hayatnya, namun Pihak ke I hanya
sebatas menempati tanah tersebut dan bilamana di atas tanah tersebut ada hasil tanaman
Pihak ke II juga menyerahkan ke Pihak ke I. untuk menikmati hasil tanah pekarangan
tersebu, namun untuk PBB menjadi tanggung jawab Pihak ke II.
Demikian surat pernyataan ini saya buat bersama dan dalam keadaan sehat
jasmani dan rokhani dari kedua belah Pihak, dan tidak ada unsur paksaan dari pihak lain.
Susuhbango, 28 Maret 2015
Saksi-saksi :

1.
2.
3.
4.
5.

ZAENAL ARIFIN
JUNAIDI
SUHARDI
DAWAM
SUTIKNO

)
(
(
(
(

)
)
)
)

Yang membuat pernyataan

Pihak ke I

Pihak ke II

JUMANI

NURUDIN
Mengetahui
Kepala Desa Susuhbango

BUDIONO

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

KECAMATAN RINGINREJO

KANTOR KEPALA DESA SUSUHBANGO

Jln Raya Kediri Blitar No : 29 Telp ( 0354 ) 411 106

Kode Pos 64176

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 /

/ 418.102.03 / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Susuhbango Kecamatan Ringinrejo
Kabupaten Kediri menerangkan dengan sebenarnya bahwa Tanah SHM. No. 178 dengan luas :
260 M2, benar- benar milik FAJAR AYU KARTIKA SARI Alamat Desa Susuhbango Kecamatan
Ringinrejo Kabupaten Kediri dan tanah tersebut tidak menjadi sengketa dan tidak dijadikan
jaminan di Bank.
Dengan batas batas

Utara

: Tanah MARTUN

Selatan

: Tanah JUWATI

Timur

; Tanah MUSERIN

Barat

: Tanah KARTIK dan GALIMAN

Dengan Tafsiran Harga

Tanah

: Rp. 35.000.000,-

Bangunan

: Rp. 60.000.000.-

Total Harga

: Rp. 95.000.000,-

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, mohon agar dapatnya
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Susuhbago, 04 Mei 2015
Kepala Desa Susuhbango

BUDIONO

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

KECAMATAN RINGINREJO
KANTOR KEPALA DESA SUSUHBANGO
Jln Raya Kediri Blitar No : 29 Telp ( 0354 ) 411 106

Kode Pos 64176

Susuhbango, 22 April 2015
Nomor

: 005 /

Sifat

: Penting

Lamp :
Perihal

/ 418.102.07/2015
Kepada

Yth, DINAS SOSIAL KAB. KEDIRI

: Permohonan Rekomondasi

Di KEDIRI

Pada Hari Rabu Tanggal 22 April 2015 sekitar Pukul 13.30 WIB tepatnya
di Dusun Karangnongko lingkungan Rt 02 Rw 02 Desa Susuhbango
Kecamatan Ringinrejo Kediri, telah di temukan Mr X dalam Kondisi Pingsan
dan tidak bisa diajak komonikasi, serta tidak diketahui asal-usul Me X
tersebut diatas.
Mr X tersebut berjenis Kelamin Laki-laki Umur 40 Tahun, dan untuk
langkah selanjutnya Pihak terkait ( Anggota Polsek Ringinrejo ) dan Ketua
TKSK Kecamatan Ringinrejo, langsung merujuk ke Liponsos Desa Butuh
Kecamatan Kras, namun di Liponsos Mr X tersbut diarahkan supaya di Rujuk
ke

PUKESMAS

Ngadiluwih

Kecamatan

Ngadiluwih

untuk

di

lakukan

Pertolongan / Perawatan Hingga sekarang.

Surat Keterangan ini guna untuk memohon Rekomondasi dari DINAS
SOSIAL KEBABUPATEN KEDIRI untuk di tindak lanjuti.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya mohon
agar Pihak terkait untuk menjadikan Periksa.
Kepala Desa
Susuhbango

BUDIONO
Mengetahui
CAMAT RINGINREJO

KAPOLSEK RINGINREJO

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: YUDI KAMTO

Tempat / Tgl Lahir

: Kediri, 23 Juni 1958

Nomor KTP

: 3506232306580001

Pekerjaan

: Perdagangan

Alamat

: Jl Raya Sambi rt 05 rw 03
Desa Sambi Kecamatan Ringinrejo Kediri

( Selanjutnya nama tersebut diatas adalah sebagai Pihak ke I )

Nama

: HENI FARIDA

Tempat / Tgl Lahir

: Kediri, 21 Juli 1986

Nomor KTP

: 3506236107860003

Pekerjaan

: Mengurus Rumah Tangga

Alamat

: Dusun Karangnongko rt 01 rw 02
Desa Susuhbango Kecamatan Ringinrejo Kediri

( Selanjutnya nama tersebut diatas adalah sebagai Pihak ke II )

Dengan ini Saya Pihak ke II sanggup mengembalikan Uang sebesar Rp 50.000.000;
( lima puluh juta rupiah ) kepada Pihak ke I sebagai pengganti Uang yang pernah saya ambil,
namun sampai saat ini saya masih bisa mengembalikan Uang sebesar Rp 20.247.000; ( dua puluh
juta dua ratus empat puluh tuju rupiah ) adapun kekurangan sebesar Rp 29.753.000; ( dua puluh
Sembilan juta tuju ratus lima puluh tiga ribu rupiah ) akan akan saya bayar kepada Pihak ke II
selambat-lambatnya 2 ( dua ) minggu terhitung mulai Tanggal 06 Mei 2015 dan terakir janji saya
Tanggal 21 Mei 2015 / setelah Surat pernyataan ini di tandatangani oleh ke dua belah Pihak.
Dan apabila saya Pihak ke II ingkar dari tanggal yang saya tentukan maka saya siap
menanggung Bunga Bank sesuai dengan ketentuan bunga dari Bank BRI.
Dan setalah Pihak ke II mengembalikan Uang sejumlah Rp 50.000.000; ( lilma puluh juta
rupiah ) maka Pihak ke I harus mengembalikan Barang yang menjadi jaminan milik Pihak ke I
yaitu berupa Akta Tanah atas nama Heni Farida dan Sepeda Motor Vario Tahun 2014 atas nama
Sultoni,
Selanjutnya Pihak ke II meminta kepada Pihak ke I agar supaya Rekaman CCTV yang
ada di Pihak ke I / yang tersimpan di Hardis supaya di hapus, dan Pihak ke I harus berjanji tidak
akan menyebarluaskan dengan adanya adegan / Rekaman yang ada di CCTV Milik Pihak ke I.
Selanjutnya Pihak ke I juga meminta kepada Pihak ke II dengan kejadian ini, tidak ada
yang namanya penekanan dalam hal pengembalian Uang sebesar yang tercantum diatas, ini
semua merupakan pengakuan murni dari Pihak ke II. artinya Pihak ke II bersedia
mengembalikan Uang sebesar yang tercantum diatas berdasarkan bentuk tanggung jawabnya.
Dan juga Pihak ke I memberikan peringatan kepada Pihak II kejadian yang sudah,
merupakan kejadian terakir, dan apabila Pihak ke II melanggar yang sudah menjadi peringatan
Pihak ke I / mengulangi hal serupa maka Pihak ke I tak segan-segan menindak sesuai dengan
Hukum yang berlaku.
Dalam hal penegakan kejujuran Pihak ke I dan Pihak ke II yang telah di tulis ada
kesepakatan yang sama, saling menyetujuhi dengan kesadaran dan tanpa adanya paksaan dari
pihak manapun untuk saling menegakan kaidah sebagai berkut.
Terhadap kemungkinan kejadian terburuk lahir maupun batin bukanlah semata-mata
dibuat atau disebabkan oleh Pihak ke I. tetapi disebabkan hal-hal lain dan juga harus dipahami

sebagai akibat ulahnya sendiri, pihak ke I tidak bertanggung jawab tentang hal ini baik lahir
maupun batin.
Demikian Surat pernyataan ini kami buat dengan kesepatakan bersama dari ke dua belah
Pihak, dan di dalam menandatangani kami berdua dalam keadaan Sehat Jasmani juga sehat
Rokhani, dan juga tidak ada unsur paksaan dari Pihak lain.
Susuhbango, 06 Juni 2015
Kami yang membuat Pernyataan
PIHAK II

PIHAK I

HENI FARIDA

YUDI KAMTO

Saksi-saksi :
1. SUKAJI
2. SULTONI
3. SRI ANDAYANI

(
(
(
Mengetahui
Kepala Desa Susuhbango

BUDIONO

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

)
)
)

1. Nama
: MARSUM
Tempat / Tgl Lahir : Kediri, 04 Pebruari 1952
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat
: Dusun Kromasan Desa Bendosari Kecamatan Kras-Kediri
( Selanjutnya nama tersbut diatas adalah sebagai Pihak ke I )
2. Nama
Tempat / Tgl Lahir
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Alamat

: WIDAYAT
: Kediri, 15 Pebruari 1971
: Laki-laki
: Dagang
: Dusun Karangnongko Rt 01 Rw 01
Desa Susuhbango Kecamatan Ringinrejo Kab. Kediri
( Selanjutnya nama tersebut diatas adalah sebagai Pihak ke II )
Dengan ini Pihak ke I menyatakan dengan sebenarnya telah memiliki Hutang ke Pihak II

berupa Kambing 9 ( Sembilan ) Ekor denga kalkulasi Harga Rp 19.600.000; ( Sembilan belas
juta enam ratus ribu rupiah ) dan Pihak ke I sanggup memnyelesaikan / Membayar kepada Pihak
ke II selambat-lambatnya Tanggal 10 Juli 2015, dan apabila Pihak ke I tidak bisa membayar /
menyelesaikan maka Pihak ke II akan Menyita Barang milik Pihak ke I sesuai dengan nominal
tersebut diatas.
Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan keadaan sehat Jamsani dan Rokhani, dan
tidak ada unsur paksaan dari Pihak lain, dan apabila saya ingkar dari pernyataan yang saya buat
maka siap di tuntut sesuai dengan hokum yang berlaku.
Bendosari, 28 Mei 2015
Kami yang membuat pernyataan
PIHAK KE I

PIHAK KE II

MARSUM

WIDAYAT

Saksi :
1. SUTANGIT
2. UMIYATIN
3. MURSAD RT

(
(
(

)
)
)