SURAT PERNYATAAN WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah NYAMI menyatakan
dengan sebenarnya bahwa Almarhumah NYAMI telah meninggal dunia pada tanggal 19 Februari
2023 di Desa Pule Kecamatan Kandat Kabupaten Kediri sebagai tempat tinggal yang terakhir.
Semasa hidupnya Almarhumah NYAMI telah menikah sah hanya sekali dengan seorang bernama
alm KARSI yang telah meninggal di Desa Pule Kecamatan Kandat Kabupaten Kediri, dalam
perkawinannya tersebut dikaruniai 5 (lima) orang anak, yaitu :
1) Nama : SAMSU, TTL : Kediri, 18-04-1969, WNI, Pekerjaan : Wiraswasta, Alamat : Pule
Utara 01/04 Desa Pule Kecamatan Kandat Kab. Kediri, NIK 3506051804690001 …………..
2) Nama : PURWANTO, TTL : Kediri, 04-03-1970, WNI, Pekerjaan : Buruh
Tani/Perkebunan, Alamat : Dusun Tenggerlor RT 02 RW 01 Desa Tenggerlor Kec. Kunjang
Kab. Kediri, NIK 3506211403700002 .....................................................................................
3) Nama : MURDOKO, TTL : 17 – 04 – 1974, WNI, Pekerjaan : Tukang Batu, Alamat : Jl.
WR Supratman GG Musang No 6 RT 31 RW 12 Kelurahan Hadimulyo Timur Kecamatan
Metro Pusat Kota Metro - Lampung, NIK 1872011704740004 ……………………...........
4) Nama : NURUL SETIAWAN, TTL : 12-05-1977, WNI, Pekerjaan : Wiraswasta, Alamat :
Dusun Pule Utara RT 02 RW 06 Desa Pule Kecamatan Kandat Kab. Kediri, NIK
3506051205770005 ……………………...................................................................................
5) Nama : SURIYAH, TTL : 21 – 05 – 1981, WNI, Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga,
Alamat : Dusun Pule Utara RT 1 RW 4 Desa Pule Kecamatan Kandat Kab. Kediri, NIK
3506056105810004..
Bahwa Almarhumah NYAMI mempunyai harta peninggalan berupa sebidang tanah
Pekarangan dan Rumah terletak di Desa Pule Kecamatan Kandat Kabupaten Kediri, tersebut dalam
SHM No. 02604, Surat Ukur No 02162/Pule/2021, Luas : 391 m², An. NYAMI. Dengan demikian
yang berhak atas tanah warisan tersebut adalah :
SURIYAH
Adapun Surat Pernyataan Waris ini dibuat untuk proses peralihan hak SHM No 02604.
Demikian kami 5 (lima) orang sebagaimana tersebut diatas telah menyatakan sebagai Ahli
Waris Almarhumah NYAMI dan tidak ada Ahli Waris lain, dan apabila dikemudian hari ternyata
surat pernyataan Ahli Waris ini tidak benar, maka kami bersedia bertanggung jawab sepenuhnya
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku karena telah melakukan tindak pidana
memberikan keterangan palsu Kepada Pemerintah sebagaimana ketentuan Pasal 242 KUH Pidana,
yang berakibat dengan sendirinya Surat Pernyataan Ahli Waris ini batal demi hukum tanpa
melibatkan dan / atau tidak melibatkan para saksi dan pejabat yang ikut menanda tangani surat
pernyataan Ahli Waris ini.
Pule,
Saksi : Para Ahli Waris
1. Nama : TULUS SANTOSO, S.Si 1. SAMSU
Jabatan : Perangkat Desa 2. PURWANTO
Alamat : Ds. Pule, Kec. Kandat 3. MURDOKO
Tanda Tangan……………………. 4. NURUL SETIAWAN
5. SURIYAH
2. Nama : DODOK BAHYONO
Jabatan : Perangkat Desa
Alamat : Ds. Pule, Kec. Kandat
Tanda Tangan……………………
Tanggal : Tanggal :
No. Registrasi : No. Registrasi :
CAMAT KANDAT KEPALA DESA PULE

EDHI PURWANTO, S.H. SUCIPTO

NIP. 196905021992021 004