SURAT KUASA

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : Damiyati
Nomor KTP : 1872016212620001
Tempat Tangal Lahir : Metro, 22-12-1962
Alamat : RT.03/RW.01 Hadimulyo Barat Metro Pusat

2. Nama : Intan Bella Sukma

Nomor KTP : 1808135303970002
Tempat Tangal Lahir : Sukamaju, 13-03-1997
Alamat : Sido Makmur II Buay Bahuga Way Kanan

3. Nama : Wigati
Nomor KTP : 1872014606670004
Tempat Tangal Lahir : Purwosari, 06-06-1967
Alamat : Jl. Murai, Hadimulyo Timur Metro Pusat

4. Nama : Sri Wahyuni

Nomor KTP : 1872025511690003
Tempat Tangal Lahir : Lampung Tengah, 15-11-1969
Alamat : RT.43/RW.07 Purwosari Metro Utara

5. Nama : Sukarsi
Nomor KTP : 1872024711700002
Tempat Tangal Lahir : Purwosari, 07-11-1970
Alamat : RT.43/RW.07 Purwosari Metro Utara
Dengan ini memberi Kuasa Kepada :
Nama : Handayani
Nomor KTP : 1872025403760003
TempatTangalLahir : Lampung Tengah, 14-03-1976
Alamat : RT.43/RW.07 Purwosari Metro Utara

Untuk mengurus alih fungsi, pemecahan dan segala sesuatu yang berkaitan dengan legalitas
sebidang tanah pertanian dan sebagian tanah Pekarangan Nomor SHM = 463 yang terletak di
Kelurahan Purwosari Kecamatan Metro Utara Kota Metro.
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Purwosari, 28 Desember 2023

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

1. Damiyati ………………………………
2. Intan Bella Sukma ………………………………
3. Wigati ……………………………….
4. Sri Wahyuni ………………………………
Handayani
5. Sukarsi ……………………………….
 Surat Pernyataan Hibah

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Tanggal Lahir NIK

Damiyati Metro, 22-12-1962 1872016212620001
Intan Bella Sukma Sukamaju, 13-03-1997 1808135303970002
Wigati Purwosari, 06-06-1967 1872014606670004
Sri Wahyuni Lampung Tengah, 15-11-1969 1872025511690003
Handayani Purwosari, 07-11-1970 1872025403760003

Dengan ini menyatakan:

1. Kami sepakat bahwa tanah kami yang terletak di Kelurahan Purwosari
No. SHM. 2842 seluas 758 m2 kami hibahkan seluas ± 417 m2 kepada
saudara kami yang bernama:
Nama : Sukarsi
Nomor KTP : 1872024711700002
Tempat Tangal Lahir : Purwosari, 07-11-1970
Alamat : RT.43/RW.07 Purwosari Metro Utara

2. Bahwa setelah dihibahkan kepada Saudara Sukarsi, sisa luas tanah

tersebut tetap menjadi milik kami bersama dan tidak dapat diperjual
belikan atau dialih kepemilikan tanpa sepengetahuan kami.

Demikin surat ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya dan kami bersedia dituntut secara hukum dihadapan
pihak – pihak yang berwenang jika kami melanggar pernyataan ini.

Purwosari, 3 April 2024

Penerima Hibah Yang Menyatakan/Pemberi Hibah

1. Damiyati ………………………
2. Intan Bella Sukma ………………………
3. Wigati ………………………
4. Sri Wahyuni ………………………
Sukarsi
5. Handayani ………………………

Saksi 1 Saksi 2

……………………………….. ………………………………..

Mengetahui
Lurah Purwosari

…………………………………………
 Surat Pernyataan Hibah

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Tanggal Lahir NIK

Damiyati Metro, 22-12-1962 1872016212620001
Intan Bella Sukma Sukamaju, 13-03-1997 1808135303970002
Wigati Purwosari, 06-06-1967 1872014606670004
Sri Wahyuni Lampung Tengah, 15-11-1969 1872025511690003
Handayani Purwosari, 07-11-1970 1872025403760003
Sukarsi Purwosari, 07-11-1970 1872024711700002

Dengan ini menyatakan:

1. Kami sepakat bahwa tanah kami yang terletak di Kelurahan Purwosari
No. SHM. 2841 dengan luas 640 m2 kami hibahkan seluruhnya kepada
saudara/anak/keponakan kami yang bernama:
Nama : Velincia Andini
Nomor KTP : 1872026407000001
Tempat Tangal Lahir : Metro, 24-07-2000
Alamat : Gg. Setia Budi NO.50 Kelurahan Metro, Metro
Pusat

2. Bahwa setelah dihibahkan maka hak dan kewajiban atas tanah tersebut
ditanggung sepenuhnya oleh penerima Hibah.

Demikin surat ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Purwosari, 3 April 2024

Penerima Hibah Yang Menyatakan/Pemberi Hibah

1. Damiyati ………………………
2. Intan Bella Sukma ………………………
3. Wigati ………………………
4. Sri Wahyuni ………………………
Velincia Andini
5. Handayani ………………………
6. Sukarsi ………………………

Saksi 1 Saksi 2

……………………………….. ………………………………..

Mengetahui
Lurah Purwosari

…………………………………………