W.

2a

SALINAN AKTA IKRAR WAKAF

Nomor : ……………………….……………

Pada hari ini , hari Jum’at tanggal 01 Sya’ban 1438 H atau tanggal 28 April 2017 M datang menghadap
kepada kami, nama ZAENUDDIN HIKAM, S.Ag. , M.H. Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Juwana
Kabupaten Pati yang oleh Menteri Agama dengan peraturan Nomor 1 Tahun 1978 pasal 5 ayat (1)
ditunjuk sebagai Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf yang dimaksudkan dalam pasal 9 ayat (1)
Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 1977 tentang Perwakafan Tanah Milik, untuk wilayah
Kecamatan Juwana.
Dengan dihadiri dan disaksikan oleh saksi – saksi yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 1) dan
Nadzir yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 1) dan akan disebutkan dalam akta ini :

I. Nama Lengkap : ALI ZAMHARI ………………………………………………….

Tempat dan Tanggal / Umur : Pati , 15 Juni 1954…………………………………………………..
Agama : Islam ……………………………………………………………………..
Pekerjaan : Guru ……………………………………………………….……………..
Jabatan (bagi Wakif Badan Hukum) : -
Kewarganegaraan : Indonesia ………………………………………………………………
Tempat tinggal : Desa Bajomulyo RT. 03 RW. 01 Kec. Juwana Kab. Pati

Selanjutnya disebut WAKIF

II Nama Lengkap : MUHAMMAD ANDI WIJAYA ……………………………….

.
Tempat dan Tanggal / Umur : Pati , 07 Juli 1981 …………………………………………………...
Agama : Islam ……………………………………………………………………..
Pekerjaan : Wiraswasta ……………………………………………………………
Kewarganegaraan : Indonesia ………………………………………………………………
Tempat tinggal : Desa Bajomulyo RT. 04 RW. 01 Kec. Juwana Kab. Pati

Selanjutnya disebut NADZIR

Menerangkan bahwa wakif telah mengikrarkan kepada Nadzir atas sebidang tanah Hak Milik nya :

Berupa 2) : Tanah Perumahan…………………………………………………..

Sertifikat / Persil 1) Nomor : HM.1116 ……………………………………………………………….
Kelas Desa : - ……………………………………………………………………………
Ukuran Panjang : - ……………………………………………………………………………
Lebar : - ……………………………………………………………………………
Luas : 200 M2 …………………………………………………………………
Terletak di :
Desa : Bajomulyo …………………………………………………………….
Kecamatan : Juwana …………………………………………………………………
Kabupaten/Kotamadya : Pati ……………………………………………………………………….
Propinsi : Jawa Tengah ………………………………………………………….
Dengan Batas – batas:
Sebelah Timur : Selokan …………………………………………………………………
Sebelah Barat : Jalan Desa………………………………………………………………
Sebelah Utara : Tanah Ali Zamhari …………………………………………………
Sebelah Selatan : Jalan Desa ……………………………………………………………...
Untuk Keperluan 3) : MUSHOLLA “BAITURROHMAN” …………………………..

Dengan dihadiri dan disaksikan oleh :

 W.2a

1. Nama Lengkap : CAHYO UTOMO

Tempat dan Tanggal / Umur : Pati, 30 Januari 1964
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Jabatan : Anggota
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Desa Bajomulyo RT 04, RW 02 Kec. Juwana Kab. Pati

2. Nama Lengkap : AGUS PRIYONO

Tempat dan Tanggal / Umur : Pati , 09 Agustus 1981
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Jabatan : Anggota
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Desa Bajomulyo RT 04 , RW 01 Kec. Juwana Kab. Pati

Salinan Akta Ikrar Wakaf ini dibuat dalam rangkap empat :

Lembar pertama untuk Wakif

Lembar kedua disampaikan kepada Nadzir
Lembar ketiga dikirim kepada Kankemenag
Lembar keempat dikirim kepada Kepala Desa yang mewilayahi tanah wakaf tersebut

Juwana, 28 April 2017

Sesuai dengan aslinya
Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan /
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

ZAENUDDIN HIKAM, S.Ag. , M.H.

NIP. 19780815 200501 1 002

Keterangan :
1. Coret yang tidak perlu.
2. Diisi salah satu dari sawah, pekarangan, kebun atau tambak.
3. Diisi salah satu dari tujuan wakaf:
a. Pembangunan tempat peribadatan termasuk didalamnya masjid, langgar dan musholla.
b. Keperluan umum termasuk didalamnya bidang pendidikan dari tingkat kanak – kanak , tingkat dasar
sampai tingkat tinggi serta penyantunan anak yatim piatu , tuna netra, tuna wisma atau keperluan
umum lainnya sesuai dengan ajaran agama Islam
W.2a