SURAT PERNYATAAN WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini nama Ahli waris Almarhum / Alamrhuma Bakri Bin
Djuli menyatakan dengan sebenarnya bahwa Almarhum / Almarhuma Bakri Bin Djuli tempat
tinggal terakhir di Desa / Kelurahan Segobang Kecamatan Licin Kabupaten Banyuwangi
mempunyai keturunan ahli waris bernama :
1. Untung Abdillah, lahir di Banyuwangi, 21 Juni 1955, pekerjaan Wiraswasta Alamat Dusun
Krajan Timur Rt.02 RW.03 Desa Segobang Kecamatan Licin Kabupaten Banyuwangi.
2. Abdollah , lahir di Banyuwangi tanggal 06 juli 1969 pekerjaan wiraswasta Alamat Dusun
Kedungsari RT.02 RW.02 Desa Gintangan Kecamatan Blimbingsari Kabupaten Banyuwangi.
3. Ahmad Najib, lahir di Banyuwangi tanggal 03 Mei 1971, pekerjaan wiraswasta Alamat
Dusun Krajan Timur RT.01 RW.02 Desa Segobang Kecamatan Licin Kabupaten
Banyuwangi.
4. Mufidatul Khoiriyah, lahir di Banyuwangi tanggal 17 Januari 1979, pekerjaan wiraswasta
alamat Dr. Sutomo Gang Jaya RT.03 Boyolanggu Kabupaten Banyuwangi
5. Fitriyah, lahir di Banyuwangi tanggal 18 Juli 1979 pekerjaan wiraswasta alamat Dusun
Kedungsari Rt.001 RW.01 Desa Segobang Kecamatan Licin Kabupaten Banyuwangi.
6. Taqiyudi, lahir di Banyuwangi tanggal 18 Juli 1979 pekerjaan wiraswasta alamat Dusun
Krajan Timur RT.04 RW.02 Desa Segobang Kecamatan Licin Kabupaten Banyuwangi
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat walafiat tanpa
ada paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar kami
bersedia dituntut berdasarkan hukum yang berlaku dan agar dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Banyuwangi, 5 November
2021
Saksi – Saksi 1. Untung Abdillah ( ………………………)
1. Nama : …………………… 2. Abdollah ( ………………………)
Umur : …………………… 3. Ahmad Najib ( ………………………)
Alamat : …………………… 4. Mufidatul Khoiriyah ( ………………………)
Tanda Tangan : …………………… 5. Fitriyah ( ………………………)
6. Taqiyudi ( ...……………………)
2. Nama : ……………………
Umur : ……………………
Alamat : ……………………
Tanda Tangan : ……………………

Di benarkan dan di kuatkan oleh Mengetahui

Camat Licin Kepala Desa Segobang
( ) Hari Purwanto