Anda di halaman 1dari 1

KETUA RT : ……………………..

DESA : TELAGA BARU KETUA RT : ……………………..


KECAMATAN : MENTAWA BARU / KETAPANG DESA : TELAGA BARU
KABUPATEN / KOTA : KOTAWARINGIN TIMUR KECAMATAN : MENTAWA BARU / KETAPANG
KABUPATEN / KOTA : KOTAWARINGIN TIMUR

SURAT KETERANGAN KEMATIAN


SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya baIihwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………..
Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya baIihwa :
2. Binti/Bin : …………………………………………..
I. 1. Nama lengkap dan alias : …………………………………………..
3. Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………..
2. Binti/Bin : …………………………………………..
4. Warga Negara : Indonesia
3. Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………..
5. Agama : …………………………………………..
4. Warga Negara : Indonesia
6. Pekerjaan : …………………………………………..
5. Agama : …………………………………………..
6. Pekerjaan : …………………………………………..

Telah meninggal dunia pada : …………………………………………..


Di : …………………………………………..
Telah meninggal dunia pada : …………………………………………..
Di : …………………………………………..

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.
Telaga Baru, ……………….. 2023
Saksi : Ketua RT…. Desa Telaga Baru, Telaga Baru, ……………….. 2023
Ketua RT…. Desa Telaga Baru,
Saksi :

(………………………) (………………………)
(………………………) (………………………)

Anda mungkin juga menyukai