SURAT KUASA KHUSUS/PELIMPAHAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini masyarakat Bagendang Hulu kecamatan Mentaya
Hilir Utara Kabupaten Kotawaringin Timur Sampit Disebut sebagai pihak pertama yang
memberi kuasa masyarakat kepada pihak kedua dalam kepengurusan tanah Riwayat adat
kami yang ada surat izin garap/kelompok tani dan lain-lain yang terlokasi diwilayah Desa
Seranggas/Lampuyang di wilayah Desa Lampuyang Kecamatan Sampit yang termasuk dalam
wilayah HGO PT. PPN/SIMON AGRO Seruyan:
1. Rusmiati
2. Supriadi/Ancis

Selanjutnya kami memberikan kuasa penuh kepada Pihak kedua di sebut sebagai
PENERIMA KUASA untuk kepengurusan Tanah Riwayat adat kami yang ada surat izin
garap/kelompok tani dan lain-lain, adapun nama-nama pihak kedua sebagai penerima kuasa :

Nama : ARPANI ASMADI

Alamat : Jl. POROS Gg. PRIBADI DESA PELANGSIAN
Pekerjaan : WIRASWASTA

Nama : BUNYAMIN
Alamat : Jl. DESA BAGENDANG PERMAI RT 004/RW 002
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN

Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan/ paksaan
dari pihak manapun sampai selesai.
Dusun Tanjung Balai
03 Juli 2022
Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

1. Rusmiati (…………..) 1. Arpani Asmadi (…………..)

2. Supriadi/Ancis (…………..) 2. Bunyamin (…………..)