KECAMATAN BAAMANG
DESA BAAMANG TENGAH
Alamat : Jl. Kenan Sendan Kec. Baamang KODE POS 74312
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Baamang Tengah, Kecamatan Baamang,
Kabupaten Kotawaringin Timur, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Rusweni
Tempat/Tgl.Lahir : Tumbang Puan, 15-12-1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Kewarganegaran : Indonesia
Alamat : Jl. Desa Rantau Sawang, RT 001 RW 001
Kel. Rantau Sawang, Kec. Telaga Antang,
Kab. Kotawaringin Timur
Demikian Surat Keterangan Domisli ini dibaut dengan sebenarnya dan berikan kepada yang
bersangkutan, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Sampit
Pada Tanggal : 19 Maret 2022