PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 5 KETAPANG
Nomor statistic : 10 11 40 40 10 33 NPSN : 30201179
Alamat : Jl. Ir. H. Juanda Juanda RT. 06 RW. 02 No 20 Desa Telaga Baru

Nomor :
Lampiran : 1 (satu)
Perihal : Permohonan Pembukaan Rekening Baru
Spesimen Tanda Tangan

Kepala Yth ;
Pemimpin PT. Bank Kalteng
Cabang Sampit
Di-
Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan akan dibukukan rekening giro pada PT. Bank Kalteng Cabang Sampit, maka dengan
ini kami mengajukan pembukuan rekening baru atas nama SD NEGERI 5 KETAPANG dan specimen
tanda tangan, yaitu sebagai berikut :

Nama : SUKARSIH
No. KTP : 6202066707630001
Alamat : JL. DELIMA 9 NO. 39 SAMPIT
Jabatan : KEPALA SEKOLAH

Dan

Nama : JUMAYATI
No. KTP : 6202065507640003
Alamat : JL. IR. H. JUANDA NO. 38
Jabatan : BENDAHARA

Maka sebagai persyaratan permohonan ini, kami sampaikan contoh specimen tanda tangan yang
berwenang dalam hal penandatanganan buku Cek. Spesimen berlaku sejak tanggal dikeluarkannya surat
permohonan ini.

NO TANDA TANGAN & NAMA STEMPEL

1 Ketua

2 Bendahara

Demikian surat permohonan ini disampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Sampit, 16 November 2021