Anda di halaman 1dari 1

Jl. Awang Long Gg. Adhiyaksa No.24 RT.011 Kel.

Bontang
Baru
Kec. Bontang Utara Kota Bontang – Kalimantan Timur
Telp : 0853 4844 8844 email : ronatamagushan.cv@gmail.com

Nomor : 09-SK/RG-BTG/XII.2019 Bontang, 06 Desember 2019


Lampiran : -

KepadaYth,
Pimpinan BPJS Kesehatan
Cabang Bontang
di-
Bontang.

Perihal : Permohonan Pengajuan Pencetakan Kartu BPJS Kesehatan Karyawan

Denganhormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RENO BENLIFERT PURBA


Jabatan : Direktur
Perusahaan : CV. RONATAMA GULSHAN
Alamat : Jl. Awang Long Gg. Adhiyaksa No.24 RT. 011 Kec. Bontang Utara

Mengajukan permohonan kepada pimpinan BPJS Kesehatan untuk mencetak kartu BPJS Kesehatan
karyawan perusahaan kami atas nama :

No Nama Karyawan No. KTP No. Kartu Keluarga Keterangan


1 Gontang Siago 6204061707980002 6474032309190001 Baru
2 Diono 6205040810770001 Baru
3 Misno 6204060903830001 6474011809190012 Baru

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan kepada Bapak, atas perhatian dan kerjasama yang
baik kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami
CV. RONATAMA GULSHAN

RENO BENLIFERT PURBA


Direktur

Anda mungkin juga menyukai