PEMERINTAH KOTA BANDUNG

KECAMATAN COBLONG
KELURAHAN LEBAKGEDE
Jl Tubagus Ismail Bawah No.5 Kode Pos 40132 022 2512563

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor: 0145/SKD/LG/VIII/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Lebakgede Kecamatan Coblong Kota Bandung
dengan ini menerangkan bahwa:
Nama : YUNITA TRISNAWATI
No. KTP/NIK, berlaku hingga : 3307074606900009, 06 Juni 2017
No. KK, dikeluarkan tanggal : 3307071811070431, 25 September 2012
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : WONOSOBO, 06 Juni 1999
Kewarganegaraan : WNI
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Bidan
Aga ma : Kristen
Al amat : KARANG MALANG, RT 15 RW 06
Hub. Dengan Kepala Keluarga : Anak
Nama Kepala Keluarga : EDI IRIYANO
Berdasarkan Surat Keterangan dari RT 15 RW 06 Nomor 034/SKP/02/VIII/2016 tanggal
03 Agustus 2016 dan pengakuannya, yang bersangkutan adalah penduduk Lebakgede Kecamatan
Coblong Kota Bandung yang berdomisili pada alamat tersebut diatas.
Surat Keterangan ini diperlukan untuk: BAHWA NAMA TERSEBUT DIATAS
BETUL-BETUL BERDOMISILI DIDAERAH KAMI
Surat keterangan ini berlaku selama: SATU KALI KEPERLUAN
Surat keterangan dinyatakan tidak berlaku apabila terjadi pelanggaran peraturan
Perundang-undangan dan Perda Kota Bandung serta apabila terdapat kekeliruan/kesalahan dalam
pembuatannya, pemohon/pemegang bersedia mempertanggung jawabkan secara hukum tanpa
melibatkan pihak manapun.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bandung, 08 Agustus 2016

Pemohon a.n. LURAH LEBAKGEDE
Kasi Pelayanan

YUNITA TRISNAWATI DEDEN KONI NURZAMAN

NIP: 19681012 199311 1 001

Tercatat dalam Register

Tanggal :-
No. Register :-

CAMAT COBLONG

[onshow.img_barcode_surat;ope=changepic;from=[val];default=current;adjust] [onshow.id_barcode_surat]