Formulir Lamaran Kerja

POSISI YANG DILAMAR: BIDAN LOKASI PENEMPATAN: JEMBER

Isilah Formulir Dengan Benar Dan Lengkap

Data Personal
Nama Lengkap (sesuai KTP) : RIZQI DYAN KURNIA DEWI
Nama Panggilan : RIRIZ
Tempat Lahir : SURABAYA
Provinsi : JAWA TIMUR
Negara : INDONESIA
Foto
Tanggal Lahir : 2 2 0 1 9 2
Jenis Kelamin : Pria Wanita Gol. Darah B
Status Pernikahan : Lajang Menikah, tgl: 0 7 1 2 1 3 Cerai
Agama : ISLAM
Etnis : JAWA
Kewarganegaraan : Indonesia Lainnya
Tinggi/Berat Badan : 1 5 6 Cm / 5 4 Kg
Alamat E-mail : erlangadi@gmail.com

ID Skype : rizqidyan
Hobi : MEMASAK
No. KTP : 3 5 0 9 0 5 6 2 0 1 9 2 0 0 0 3 Berlaku s/d S E U M U R H I D U P
No. Passport : Berlaku s/d
No. SIM : A
B1
C 9 2 0 1 1 5 3 2 0 0 4 1

Nama NPWP : No. NPWP

Alamat NPWP :

Alamat
Alamat : JL. PALAPA NO 6 (nama jalan dan no.)
(Sesuai KTP)
RT : 0 2 RW: 0 1
Kelurahan : Kode Pos:
GUNUNGSARI 6 8 1 6 6
Kecamatan : Kota
UMBULSARI JEMBER
Provinsi Negara
JAWA TIMUR INDONESIA
No. Telepon :
No. HP 1 : 0 8 2 1 3 1 8 2 8 9 6 9
No. HP 2 : 0 8 5 2 3 3 9 6 9 7 2 7
Alamat : JL. PALAPA NO 6 (nama jalan dan no.)
(Tempat Tinggal Sekarang)
RT : 0 2 RW: 0 1
Kelurahan : Kode Pos:
GUNUNGSARI 6 8 1 6 6
Kecamatan : Kota
UMBULSARI JEMBER
Provinsi Negara
JAWA TIMUR INDONESIA

No. Telepon : 0 8 2 1 3 1 8 2 8 9 6 9

Hal 1 dari 5 SHTA 1609.02a/0

Anggota Keluarga & Kontak Darurat
Anggota Keluarga
Tanggal Lahir
Hubungan Nama Tempat Lahir L/P Alamat Pekerjaan
(hari/bulan/tahun)
Suami/Istri WENDHI SATRIA KUSUMA MALANG 16-Feb-86 L MENZIKON PASAR REBO JAKARTA TIMUR TNI-AD
Anak
1 ERLANG ADIRANGGA KUSUMA JEMBER 10-Oct-14 L UMBULSARI JEMBER TIDAK BEKERJA
2
3
4
5
6
7
Orang Tua
Ayah ACHMAD SEDYA BUDI ASTOMO KEDIRI 24-Jul-54 L UMBULSARI JEMBER PEGAWAI SWASTA
Ibu SUNARTIK JEMBER 03-Feb-59 P UMBULSARI JEMBER PNS
Saudara Kandung (Termasuk Pelamar)
1 INVESTO ARDHITYA RAHARJA JEMBER 10-Feb-80 L JONGGOL-BOGOR
2 OVINIA AGUSTA PERMANA DEWI JEMBER 08-Aug-84 P JENAWI-KARANGANYAR

3 RIZQI DYAN KURNIA DEWI JEMBER 22-Jan-92 P UMBULSARI JEMBER

4
5
6
7

Kontak Darurat (ANGGOTA KELUARGA)

Nama Lengkap : SUNARTIK
Tanggal Lahir : 0 3 0 2 5 9 Jenis Kelamin Pria Wanita
hari bulan tahun
Tempat Lahir : JEMBER
Hubungan : Saudara Kandung Orang Tua Lainnya
Alamat : JL.PALAPA NO 6

RT : 0 2 RW: 0 3
Kelurahan : Kode Pos
GUNUNGSARI 6 8 1 6 6
Kecamatan : Kota
UMBULSARI JEMBER
Provinsi Negara
JAWA TIMUR INDONESIA
No. Telepon : 0 8 1 3 3 6 1 8 8 5 7 2
No. HP : 0 8 1 3 3 6 1 8 8 5 7 2

Perusahaan : SDN GADINGREJO 2

Kota : JEMBER
Posisi : GURU KELAS

Latar Belakangan Pendidikan (Formal)

1. Nama Institusi : POLTEKKES KEMENKES MALANG
Gelar Pendidikan : D-3 S-1 S-2 S-3 Lainnya
Jurusan : D3 KEBIDANAN
Kota : JEMBER
Masa Kuliah : 1 9 0 9 0 9 s/d 1 0 0 8 1 2 GPA : 3 , 1 8
hari bulan tahun hari bulan tanggal

Hal 2 dari 5 SHTA 1609.02a/0

2. Nama Institusi : POLTEKKES KEMENKES SURABAYA
Gelar Pendidikan : D-3 S-1 S-2 S-3 Lainnya D-4
Jurusan : D4 KEBIDANAN (BIDAN KLINIK)
Kota : SURABAYA
Masa Kuliah : 1 0 0 9 1 2 s/d 2 2 0 8 1 3 GPA : 3 , 3 3
hari bulan tahun hari bulan tanggal

Registrasi / Izin Profesi

Tipe No. Registrasi / Izin Berlaku s/d
STR BIDAN MTKP P2T/2384/03.01/01/I/2013 22-Jan-18
STR BIDAN MTKI 160252113-0698292 22-Jan-18

Kursus / Pelatihan
Nama / Topik Institusi Periode
ASUHAN PERSALINAN NORMAL P2KS JAWA TIMUR 18-27 FEBRUARI 2014
CONTRASEPTIVE TECHNOLOGY UPDATE P2KS JAWA TIMUR 21-25 MEI 2016

Bahasa
Bahasa Baca Tulis Lisan Dengar
INDONESIA INDONESIA INDONESIA INDONESIA INDONESIA
JAWA JAWA JAWA JAWA

Organisasi
Nama Organisasi Posisi Periode

Pencapaian Khusus (Lokal / Nasional / Internasional)

Topik Tahun

Pengalaman Kerja (Dimulai dari pengalaman kerja terakhir)

1
Nama Perusahaan :
Posisi Terakhir :
Periode Kerja : s/d
hari bulan tahun hari bulan tahun
Alasan Keluar :
Gaji Pokok : nett/gross
Benefit : Mobil BPJS Jaminan Kesehatan Tunjangan Komunikasi
Makan Transportasi THR Bonus
Tunjangan Penempatan Tunjangan Posisi Lainnya

Alamat Perusahaan :
Kota :
Tipe Perusahaan : Pemerintah Swasta
Milik Negara Lainnya
Tipe Industry :
Divisi :
Nama Atasan :
Posisi Atasan :

Hal 3 dari 5 SHTA 1609.02a/0

2
Nama Perusahaan :
Posisi Terakhir :
Periode Kerja : s/d
hari bulan tahun hari bulan tahun
Alasan Keluar :
Gaji Pokok : nett/gross
Alamat Perusahaan :
Kota :
Tipe Perusahaan : Pemerintah Swasta
Milik Negara Lainnya
Tipe Industry :
Divisi :
Nama Atasan :
Posisi Atasan :

3
Nama Perusahaan :
Posisi Terakhir :
Periode Kerja : s/d
hari bulan tahun hari bulan tahun
Alasan Keluar :
Gaji Pokok : nett/gross
Alamat Perusahaan :
Kota :
Tipe Perusahaan : Pemerintah Swasta
Milik Negara Lainnya
Tipe Industry :
Divisi :
Nama Atasan :
Posisi Atasan :
Uraian Pekerjaan (posisi terakhir)
01.

02.

03.

04.

05.

Struktur Organisasi (posisi terakhir)

Referensi Kerja (harus diisi)

Nama Perusahaan Posisi No. Telepon / HP Hubungan
ISABELLA HARIYANI, AMD.KEB KLINIK.DR.M.SOEHERMAN BIDAN KOORDINATOR 85655954521 PEMBIMBING MAGANG

Hal 4 dari 5 SHTA 1609.02a/0

Riwayat Kesehatan
Medical Check-Up Terakhir : 1 1 0 2 1 7
hari bulan tahun
Tipe Medical Check-Up : Berkala Penyakit
Umum Lainnya
Lokasi Medical Check-Up : Rumah Sakit
Klinik DR.M.SOEHERMAN
Lainnya
Allergi : Ya
Tidak
Apakah Anda pernah sakit parah / menjalani operasi / mengalami kecelakaan? Yes
No
Apakah Anda pernah dirawat inap di Rumah Sakit dalam 2 (dua) tahun terakhir? Yes
No
Merokok : Ya Tidak
Kondisi Mata : Silinder Minus Plus Lainnya
Lain-Lain
Kelebihan Kekurangan
DISIPLIN
BERTANGGUNG JAWAB
CEKATAN
Gaji Yang Diharapkan (/bulan) 4.000.000
Tunjangan Yang Diharapkan 1.000.000

Fasilitas Yang Diharapkan ASRAMA, MAKAN

Tanggal Bersedia Masuk Pemberitahuan 1 bulan Lainnya SEWAKTU-WAKTU

hari bulan tahun
Saya bersedia mengikuti psikotes dan Medical Check-Up Ya Tidak

Apakah Anda pernah terlibat kasus kriminal? Ya Tidak

Jika ya, kapan?

Apakah kegagalan terbesar Anda? TIDAK ADA

Apakah kesuksesan terbesar Anda? MELAHIRKAN SEORANG ANAK
Apa yang menyebabkan stres bagi Anda? Bagaimana Anda mengatasinya?KEADAAN TERTEKAN , DENGAN CARA BERDOA DAN PASRAH KEPADA TUHAN
Apakah Anda pernah mengikuti proses rekrutmen di Siloam Hospitals Group dan anak perusahannya?
Jika ya, kapan? DALAM TAHUN INI

Apakah Anda memiliki keluarga atau teman yang bekerja di Siloam Hospitals Group dan anak perusahaannya?
Jika ya, mohon berikan rinciannya (Nama, Posisi, Hubungan, dan UnitTIDAK

Apakah Anda bersedia ditempatkan di seluruh Indonesia? Yes No

Jika ya, mohon sebutkan pilihan lokasi-lokasi penempatan: JEMBER, SURABAYA, JAKARTA

Dari mana Anda mendapatkan informasi mengenai lowongan kerja ini? TEMAN
Pernyataan
Saya menyatakan bahwa segala informasi di atas diberikan dengan sebenar-benarnya sepengetahuan dan sesuai dengan kesadaran saya.
Saya mengerti bahwa jika saya dipekerjakan, segala jenis pemalsuan atau pengurangan informasi di forumulir ini dapat mengakibatkan pemutusan
hubungan kerja.

Tanda tangan
JEMBER, 12 FEBRUARI 2017

RIZQI DYAN KURNIA DEWI

Hal 5 dari 5 SHTA 1609.02a/0