Formulir Lamaran Kerja

POSISI YANG DILAMAR: PERAWAT LOKASI PENEMPATAN: SILOAM HOSPITALS TB SIMATUPANG

Isilah Formulir Dengan Benar Dan Lengkap

Data Personal
Nama Lengkap (sesuai KTP) : NI PUTU DIAH PRADNYA PARAMITHA
Nama Panggilan : DIAH PRADNYA
Tempat Lahir : AMLAPURA
Provinsi : BALI
Negara : INDONESIA Foto
Tanggal Lahir : 2 2 0 2 0 0
Jenis Kelamin : Pria ✓ Wanita Gol. Darah O
Status Pernikahan : ✓ Lajang Menikah, tgl: Cerai
Agama : HINDU
Etnis : INDONESIA
Kewarganegaraan : ✓ Indonesia Lainnya
Tinggi/Berat Badan : 160 Cm / 50 Kg
Alamat E-mail : diahpradnya15@gmail.com
ID Skype : -
Hobi : Membaca, Menari
No. KTP : 5 1 0 7 0 4 6 2 0 2 0 0 0 0 0 3 Berlaku s/d
No. Passport : - Berlaku s/d
No. SIM : A
B1
C 1 6 2 4 0 0 0 2 0 0 0 2 2 1

Nama NPWP : - No. NPWP -

Alamat NPWP : -

Alamat
Alamat : LINGK. BATANHA I, JALAN DIPONEGORO GANG ANTIK NO. 6 (nama jalan dan no.)
(Sesuai KTP)
RT : 0 RW: 0
Kelurahan : Kode Pos:
KARANGASEM 8 0 8 1 1
Kecamatan : Kota
KARANGASEM AMLAPURA
Provinsi Negara
BALI INDONESIA
No. Telepon : -
No. HP 1 : 0 8 1 9 9 1 6 3 7 5 7 0
No. HP 2 : -

Alamat : Jl.H.Saidi IV No.98, Cipete Selatan, Jakarta Selatan. (nama jalan dan no.)
(Tempat Tinggal Sekarang)
RT : RW:
Kelurahan : Kode Pos:
Cipete Selatan 1 2 4 1 0
Kecamatan : Kota
Cilandak Jakarta Selatan
Provinsi Negara
Jakarta Indonesia

No. Telepon : -

Hal 1 dari 6 SHTA 1609.02a/0

 Anggota Keluarga & Kontak Darurat
Anggota Keluarga
Tanggal Lahir
Hubungan Nama Tempat Lahir L/P Alamat Pekerjaan
(hari/bulan/tahun)
Suami/Istri
Anak

Orang Tua

Ayah I Wayan Suartama, S.Sos Karangasem 27-Jan-73 L LINGK. BATANHA I ASN

Ibu Ni Nyoman Rustiani, S.H Karangasem 07-Apr-78 P LINGK. BATANHA I PEGAWAI SWASTA

Saudara Kandung (Termasuk Pelamar)

1 Ni Putu Diah Pradnya Paramitha Amlapura 22-Feb-00 P LINGK. BATANHA I PERAWAT

2 I Kadek Bagus Sastra Wiguna Amlapura 28-Feb-08 L LINGK. BATANHA I BELUM BEKERJA

Kontak Darurat (ANGGOTA KELUARGA)

Nama Lengkap : I WAYAN SUARTAMA, S.SOS
Tanggal Lahir : 2 7 0 1 7 3 Jenis Kelamin ✓ Pria Wanita
hari bulan tahun
Tempat Lahir : KARANGASEM
Hubungan : Saudara Kandung ✓ Orang Tua Lainnya
Alamat : LINGKUNGAN BATANHA I, JL. DIPONEGORO GANG ANTIK NO.6

RT : RW:
Kelurahan : Kode Pos
KARANGASEM
Kecamatan : Kota
KARANGASEM AMLAPURA
Provinsi Negara
INDONESIA
No. Telepon : -
No. HP : 0 8 1

Perusahaan :
Kota :
Posisi :

Latar Belakangan Pendidikan (Formal)

1. Nama Institusi : INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI
Gelar Pendidikan : D-3 ✓ S-1 S-2 S-3 Lainnya
Jurusan : ILMU KEPERAWATAN
Kota : DENPASAR
Masa Kuliah : s/d GPA : 3. 5 1
hari bulan tahun hari bulan tanggal

Hal 2 dari 6 SHTA 1609.02a/0

 2. Nama Institusi : INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATABN BALI
Gelar Pendidikan : D-3 S-1 S-2 S-3 ✓ Lainnya PROFESI NERS
Jurusan : PROFESI NERS
Kota : DENPASAR
Masa Kuliah : s/d GPA : 4. 0 0
hari bulan tahun hari bulan tanggal

Registrasi / Izin Profesi

Tipe No. Registrasi / Izin Berlaku s/d

STR PERAWAT XM00000238872997 SEUMUR HIDUP

Kursus / Pelatihan

Nama / Topik Institusi Periode

BASIC LIFE SUPPORT ITEKES BALI 24/12/2019-24/12/2020
BASIC TRAUMA & CARDIAC LIFE SUPPORT ITEKES BALI 9/1/2022-9/1/2A026
PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI (HAND HYGIENE) ITEKES BALI 12/27/2019

Bahasa

Bahasa Baca Tulis Lisan Dengar

INDONESIA ✓ ✓ ✓ ✓
INGGRIS ✓ ✓ ✓ ✓

Organisasi
Nama Organisasi Posisi Periode
PAGUYUBAN DUTA BAHASA PROVINSI BALI ANGGOTA 2019-SEKARANG
SAHAJA FAMILY CARING FOUNDATION NURSING CASE MANAGER 2023-SEKARANG
PRO BALI AMBASSADOR ANGGOTA 2020-2021
BEM ITEKES BALI KOORDINATOR BIDANG 2019-2021

Pencapaian Khusus (Lokal / Nasional / Internasional)

Topik Tahun

Penerima penghargaan Lulusan Mahasiswa Berprestasi Program Studi Sarjana Keperawatan Tahun
2022
Akademik

Penerima penghargaan The Best Participant on Bacic Trauma & Cardiac Life Support Course 2022
Student exchange in the 1st International Virtual Mobility Tour on Asian Culture 2021
Finalis 8 besar Lomba Debat Mahasiswa Nasional 2020
Penerima penghargaan Best Speaker Lomba Debat dalam Diesnatalis ITEKES Bali 2020
Top V ProBali Ambassador 2020
Best Video Program Edukasi Promosi Budaya dalam ajang pemilihan ProBali Ambassador 2020
Pemenang II Lomba Dharma Wacana Diesnatalis ITEKES Bali 2020
Wakil IV Duta Bahasa Provinsi Bali 2019
Pemenang I dalam ajang pemilihan Putri Kampus ITEKES Bali 2019

Pengalaman Kerja (Dimulai dari pengalaman kerja terakhir)

1
Nama Perusahaan :
Posisi Terakhir :
Periode Kerja : s/d
hari bulan tahun hari bulan tahun
Alasan Keluar :
Gaji Pokok : nett/gross
Benefit : Mobil BPJS Jaminan Kesehatan Tunjangan Komunikasi

Makan Transportasi THR Bonus

Hal 3 dari 6 SHTA 1609.02a/0

 Tunjangan Penempatan Tunjangan Posisi Lainnya
Alamat Perusahaan :
Kota :
Tipe Perusahaan : Pemerintah Swasta
Milik Negara Lainnya
Tipe Industry :
Divisi :
Nama Atasan :
Posisi Atasan :

Hal 4 dari 6 SHTA 1609.02a/0

 2
Nama Perusahaan :
Posisi Terakhir :
Periode Kerja : s/d
hari bulan tahun hari bulan tahun
Alasan Keluar :
Gaji Pokok : nett/gross
Alamat Perusahaan :
Kota :
Tipe Perusahaan : Pemerintah Swasta
Milik Negara Lainnya
Tipe Industry :
Divisi :
Nama Atasan :
Posisi Atasan :

3
Nama Perusahaan :
Posisi Terakhir :
Periode Kerja : s/d
hari bulan tahun hari bulan tahun
Alasan Keluar :
Gaji Pokok : nett/gross
Alamat Perusahaan :
Kota :
Tipe Perusahaan : Pemerintah Swasta
Milik Negara Lainnya
Tipe Industry :
Divisi :
Nama Atasan :
Posisi Atasan :

Uraian Pekerjaan (posisi terakhir)

01.

02.

03.

04.

05.

Struktur Organisasi (posisi terakhir)

Referensi Kerja (harus diisi)

Nama Perusahaan Posisi No. Telepon / HP Hubungan

Hal 5 dari 6 SHTA 1609.02a/0

 Riwayat Kesehatan

Medical Check-Up Terakhir :

hari bulan tahun
Tipe Medical Check-Up : Berkala Penyakit
Umum Lainnya
Lokasi Medical Check-Up : Rumah Sakit
Klinik
Lainnya
Allergi : Ya
✓ Tidak
Apakah Anda pernah sakit parah / menjalani operasi / mengalami kecelakaan? Yes
✓ No
Apakah Anda pernah dirawat inap di Rumah Sakit dalam 2 (dua) tahun terakhir? Yes
✓ No
Merokok : Ya ✓ Tidak
Kondisi Mata : ✓ Silinder ✓ Minus Plus Lainnya
Lain-Lain
Kelebihan Kekurangan
Saya mudah bekerja dengan kelompok/tim saya adalah orang yang lebih mementingkan kepentingan bersama daripada kepentingan pribadi

Saya mudah menjalin komunikasi dengan lingkungan yang baru

Saya adalah orang yang tepat waktu
Saya memiliki integritas dalam menjalankan tugas

Gaji Yang Diharapkan (/bulan) Disesuaikan dengan kebijakan rumah sakit dan keahlian profesi
Tunjangan Yang Diharapkan Kesehatan

Fasilitas Yang Diharapkan

Tanggal Bersedia Masuk Pemberitahuan 1 bulan ✓ Lainnya Secepatnya disesuaikan dengan kebijakan
hari bulan tahun
Saya bersedia mengikuti psikotes dan Medical Check-Up ✓ Ya Tidak

Apakah Anda pernah terlibat kasus kriminal? Ya ✓ Tidak

Jika ya, kapan?

Apakah kegagalan terbesar Anda?

Apakah kesuksesan terbesar Anda?
Apa yang menyebabkan stres bagi Anda? Bagaimana Anda mengatasinya?
Apakah Anda pernah mengikuti proses rekrutmen di Siloam Hospitals Group dan anak perusahannya?
Jika ya, kapan? Tidak Pernah

Apakah Anda memiliki keluarga atau teman yang bekerja di Siloam Hospitals Group dan anak perusahaannya?
Jika ya, mohon berikan rinciannya (Nama, Posisi, Hubungan, dan Unit

Apakah Anda bersedia ditempatkan di seluruh Indonesia? ✓ Yes No

Jika ya, mohon sebutkan pilihan lokasi-lokasi penempatan:Siloam Hospitals TB Simatupang, Jakarta Selatan

Dari mana Anda mendapatkan informasi mengenai lowongan kerja ini? Website Siloam Hospitals, Ala Siloams
Pernyataan
Saya menyatakan bahwa segala informasi di atas diberikan dengan sebenar-benarnya sepengetahuan dan sesuai dengan kesadaran saya.
Saya mengerti bahwa jika saya dipekerjakan, segala jenis pemalsuan atau pengurangan informasi di forumulir ini dapat mengakibatkan pemutusan
hubungan kerja.

Tanda tangan
Jakarta, 7 Januari 2024

NI PUTU DIAH PRADNYA PARAMITHA

Hal 6 dari 6 SHTA 1609.02a/0